PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TURI 1
Jl. Beringin No. 322 Telp. (0342) 8176050 Kode Pos: 66126
E-mail : sdn.turi01@gmail.com / website : sdn-turi1@blitarkota.go.id
KOTA BLITAR

SURAT PERNYATAAN KOMITE SEKOLAH

KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TURI 1

NOMOR : 420/090/410.110.5.4/2021

Pada hari ini SENIN tanggal LIMA BELAS bulan MARET tahun DUA RIBU DUA
PULUH SATU bertempat di SD Negeri Turi 1 Kecamatan Sukorejo Kota Blitar, yang
bertanda tangan di bawah ini :

Dasar : Surat Edaran Persiapan PTM Kota Blitar dari Dinas Pendidikan Kota Blitar
Nomor 420/362/410.110.1/2021 tertanggal 5 Maret 2021
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................

Jabatan : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Komite Sekolah UPT Satuan Pendidikan SDN TURI
1 Kota Blitar, menyatakan dengan sungguh-sungguh:
1) Menginginkan dan menyetujui dilaksanakan pembelajaran tatap muka pada
tahun pembelajaran 2020/2021, secara tatap muka di sekolah
2) Sanggup mendukung proses pembelajaran tatap muka di sekolah
3) Sanggup mengawasi proses pembelajaran tatap muka dalam mematuhi
protokol kesehatan penanganan dan pencegahan Covid-19

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, serta dengan penuh rasa tanggung jawab.

Yang membuat pernyataan

No Nama Jabatan Tandatangan

1. Ketua Komite
2. Wakil Ketua

3. Sekretaris Komite

4. Bendahara Komite

5. Anggota

6. Anggota

7. Anggota

8. Anggota

NO. NAMA JABATAN TTD

1
.......................................................... ................................................. 1. ..................................
2
.......................................................... ................................................. 2. ..................................
3
.......................................................... ................................................. 3. ..................................
 4
.......................................................... ................................................. 4. ..................................
5
.......................................................... ................................................. 5. ..................................
6
.......................................................... ................................................. 6. ..................................
7
.......................................................... ................................................. 7. ..................................

Berdasarkan Surat edaran Dinas Pendidikan Kota Blitar Nomor : 420/1449/410.110.1/2020 atas tindak lanjut
Keputusan bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan dan Menetri Dalam
Negeri Republik Nomor : 03/KB/2020, Nomor : 612 Tahun 2020, Nomor : HK.01.08/Menkes/502/2020,

Nomor : 119/4536/SJ tanggal 7 Agustus 2020 Bahwa :

Mengingat saat ini Kota Blitar sudah berada di zona kuning peta resiko Covid-19 diharap segera dilaksanakan
optimalisasi kesiapan pembelajaran tatap Muka.

Maka dari itu hasil rapat koordinasi dengan segenap Jajaran Guru dan Staf,Komite, dan Paguyuban Sekolah UPT
Satuan Pendidikan SDN Turi 1 disepakati bahwa :

1. UPT SDN Turi 1 Siap Melaksanakan Optimalisasi Kesiapan Pembelajaran tatp Muka.
2. Mengisi daftar periksa kesiapan yang sesuai dengan protokol kesehatan.
3. Mengawasi dan mengontrol jalanya kegiatan pembelajaran yang kondusif sesuai dengan aturan protokol
kesehatan ( Wajib memakai masker, cuci tangan, tidak bergerombol, dan juga jaga jarak )
4. Pelaksanaan Tatp muka dibatasi hanya 3 Jam Pembelajan dan di sistim shift / bergiliran.
5. Orang tua Murid wajib mengantarkan dan menjemput siswa tepat waktu
6. Siswa membawa Bekal makan dan minum dari rumah.

Demikian Berita Acara Serah Terima Jabatan Kepala Sekolah SD Negeri Turi 1 Kecamatan Sukorejo Kota Blitar ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 1 September 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

ERNA RAHMAWATI, S.Pd. MPd. FIFI SUTRIANI, S.Pd

 Penata TK 1 Pembina TK 1
NIP. 19671205 199308 2 001 NIP. 19640314 198703 2 013

Plt. Kepala UPTD Pendidikan Mengetahui / Menyaksikan

Kecamatan Sukorejo Pengawas

MADIEN HILALAH, S.Pd Drs. ISNAENI

NIP. 19731231 200604 2 039 NIP. 19600801 198303 1 025