SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
NIP :
TTL :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai anggota KPRI "Sejahtera" Dinas
Pendidikan Kota Blitar terhitung mulai tanggal ……..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun

Blitar, ……………
Yang menyatakan

………………………..
NIP.