FORM PERNYATAAN PASIEN PIHAK III (UMUM)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No.HP :
Selaku ........................................................................ dari pasien :
Nama :
TTL :
No RM :

Dengan ini menyatakan bersedia diberlakuan Sebagai Pasien Pihak Ke3 (Umum)
dikarenakan tidak ada kartu BPJS Kesehatan .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Sungailiat, ……………………
Petugas RS. Medika Stannia Yang Menyatakan

(………………………….) (…………………………..)