Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor : 474.4/ /PS.U/20…

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kelurahan Pasar Ujung Kecamatan Kepahiang

Kabupaten Kepahiang menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………

NIK : ………………………………

Pekerjaan : ………………………………

Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………

Agama : ………………………………

Alamat : ………………………………

Berdasarkan Surat Keterangan RT …… Nomor : ……………………………..,

Tanggal……………………… , dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas memang

benar saat ini Belum Pernah Menikah dan Surat Keterangan ini dibuat sebagai persyaratan

untuk ………………………………….. .

Demikianlah keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasar Ujung, …………………….20…


LURAH PASAR UJUNG

………………………………………
NIP.

Anda mungkin juga menyukai