FORM MONITORING

Tanggal/Jam Kunjungan Catatan Dokter/Perawat TTD

Tanggal : 2 Agustus 2022 Luka derajat 3, luka

Jam : 14.00 wita sembuh sesuai proses
penyembuhan luka. Akan
dilakukan perawatan luka
kembali setiap 3 hari.
Tanggal : 5 Agustus 2022 Kondisi balutan cairan
Jam : 11.00 wita merembes keluar balutan.
Setelah dilakukan
perawatan luka didapatkan
jaringan sehat sebanyak
80%, akan dilakukan
perawatan lanjutan sesuai
jadwal.
 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

A. IDENTITAS KONSELI
1. Nama Konseli : Ny.N
2. Kelas : -
3. Jenis Kelamin :P
4. Alamat : sudiang
5. Nama Orang tua/istri/suami : Tn. H (suami
:
B. PERMASALAHAN KONSELI (Bobot =10)

Memiliki Luka DM di bagian kaki, memilih di rawat di rumah karena di rumah sakit
lama. Keluhan Nyeri dan gatal

C. TUJUAN HOME VISIT (bobot=5)

Melakukan perawatan Luka DM

D. PELAKSANAAN KUNJUNGAN RUMAH (minimal 1x kunjungan rumah)

(Bobot=30)
1. Tanggal Pelaksanaan : 2 Agustus 2022
2. Yang di temui : Ny.N
3. Tindakan yang dilakukan : Perawatan Luka

E. HASIL HOME VISIT (bobot=25)

Keadaan luka mulai membaik dan hanya sedikit berbau, jumlah eksudat luka sangat
banyak, ukuran luka 3,6x5 dan keadaan luka masuk stadium 3.
1. MASALAH YANG DITEMUKAN (bobot=15)

Masalah yang ditemukan yaitu keadaan luka berbau dan jumlah eksudat banyak.

G. TINDAK LANJUT (bobot=15)

Melakukan perawatan luka setiap 2 kali dalam seminggu, jika keadaan luka tidak
memburuk seperti luka merembes dan luka berbau.