R/ Luminal 120 mg
Lactosum 30 mg
M.f.pulv dtd no XXX
Stdd1 Pulv pc
____________________ ₰
IV.Penimbangan Bahan
V. Menuliskan Nama Obat yang ditimbang /diukur
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
VII.Khasiat obat
Yogyakarta,………………………………….2022
(……………………………………………………….)