I. Berangkat dari : Kota …. (Tempat Unit Kerja ...

)
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kota …. (Universitas ...)
Pada tanggal : disesuaikan tgl tiket pswt/kendaraan datang

Jabatan penandatangan dari Tempat Unit Kerja

(sesuai dengan penandatangan surat tugas)
cap unit Tanda tangan
kerja
Nama Pejabat
NIP
II. Tiba di : Kota …. (Universitas ...) Berangkat dari :
Pada tanggal : Tanggal sampai Ke :
Pada tanggal :
Jabatan penandatangan dari universitas

Tandatangan
cap
universitas
Nama Pejabat
NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( …………...…..…………….………………….. ) ( …………...…..…………..………………….. )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( …………...…..…………….………………….. ) ( …………...…..…………..………………….. )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( …………...…..…………….………………….. ) ( …………...…..…………..………………….. )
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Kota …. (Universitas ...) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : Tanggal sampai kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Akemat, S.Kp, M.Kes Akemat, S.Kp, M.Kes

NIP 196810281994031005 NIP 196810281994031005
VII. Catatan lain-lain :

VIII.PERHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.