REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA SEKOLAH / MADRASAH : SDN 002 Sapat TAHUN : 2021

KELAS: : 1 (Satu)

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Penilaian Status
Tindak Lanjut Pem
Gizi
Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran beri
Risik GangGangguan Mental EmosionalModalitas Belajar Pem
Jns Jenis Dug Peng Kebu an
Dug o guan beria
No Nama Klm Disabil Tingg Bera TD aan Dom guna gara Oba
aan Imun Gigi dan Gusi Buta Gangg berhu Kes. Pema n
(L/P) itas i Bdn t Bdn (mm/ kln Gangg inasi an n t
mslh isasi TB/U Risiko Warn uan b dg Repr TTD
(cm) (kg) hg) jantu Ram Rongg otak Alat Jas ntaua Rujuk Caci
ng
paru IMT (stunt Anemi Kulit Kuku Masal Infek uan a
Infek Seru
Pen gaya o
Bantu mani n Puske
but a Mulut si Peng si men ng
ing) a Karies
ah (SMP/ dengar hidup duksi
E C H P Pr
Audi Visu Kines Guru/ smas
lainny lihatan o al tetik
SMA) an Ortu
a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

1 Siti Badariah P N 125 15 N T T L K TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

2 Nurlisa Ramadani P N 129 24 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KiKa T B Y T T Y

3 May Sarah P N 128 19 N T T TL K TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

4 Siti Anisa P N 129 20 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

5 Nur Asyifah P N 119 19 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

6 Muhammad Rafa Reflan L N 125 17 N T T TL K TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

7 Muhammad Dafa Alfalah L N 125 18 N T T L K TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

8 Queenera Balqis P N 139 23 N T T TL K TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

9 Putri Hanna Sopia P N 125 17 N T T L K TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

10 Muhammad Patur Rahman L N 133 20 N T T L K TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

11 Muhammad Fadli L N 123 20 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

12 Lia Khairunisa P N 121 17 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

13 Hanifa Rasyida Aftani P N 125 16 N T T L K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

14 Ella P N 123 16 N T T TL K TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

15 Dela Atni Dewi Ramadhan P N 128 24 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

16 Zahra Almira P N 127 20 N T T TL K TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

17 Raihanah P N 127 19 N T T L K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

18 Naila Rahmadini P N 122 16 N T T L K TS T S S S S Y T T KR T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

19 Nurmadila P N 121 19 N T T L K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

20 Sri Aida Octavia P N 137 27 N T T TL K TS T S S TS S Y T T KR T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

21 Raisya Aqila Harahap P N 127 19 N T T L K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

22 Rabiatul Adawiyah P N 133 25 N T T TL K TS T S S S S Y T T KR T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

23 Nur Ayra Marfu'ah P N 117 18 N T T L K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

24 Muhammad Rafli Amar L N 125 17 N T T L K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

25 Muhammad Yoga Alfiansya L N 127 18 N T T L K TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

26 Elvira Putri P N 128 20 N T T L K TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

27 M. Abu Qasim Alqusyari L N 138 54 N T T L KS TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

28 Liza Restipa P N 117 15 N T T TL K TS T S S TS S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

29 Abeet Achmad Elmona L N 124 20 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

30 Anindita Khairunnisa P N 117 15 N T T L K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N T T T KaKi T B Y T T Y

TOTAL L:8 Netra:0 N: 30 T: 30 T : 30 L: 15 KS:1 TS: 30 T: 30 S: 30 S: 30 S: 1 S: 30 T:0 T: 30 T: 30 N: 27 T: 30 T: 30 T:0 T: 30 T: 30 T: 30 N: 30 N: 3 N:3 N:30 N:30 T: 30 T: 30 T:30 Oki:0 T: 30 BS:0 Y: 30 T: 30 T: 30 T :0

P:22 Rungu:0 Hipo Y: 0 Y: 0 TL: 1 K:29 S : 0 Y: 0 TS:0 TS:0 TS: TS : 0 Y: 30 Y:0 Y: 0 KR: 3 Y:0 OM:0 Y: 30 Y: 0 Y: 0 Y: 0 B:0 B:0 B:0 B: 0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 Oka:0 Y:0 B: 30 Y:0 T2 : 0 Y: 30
Rungu
Wicara
:0 Hiper 0 N:0 LV : 0 OE:0 AB: 0 AB 0 AB: AB:0 AB:0 Kika: 30 S: 0 T:0

Grahita:0 G:0 B:O K: 0 T1:0

Daksa:0 O:0 KM : 0 KS: 0 T2:0

Autisme:0

Ganda:0

ADHD:0
Kepe
milika
n
Buku
Rapor
Keseh
atan

43

T: 30

Y:0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : SAPAT KAB/KOTA : INDRAGIRI HILIR PROVINSI : RIAU TAHUN AJARAN : 2021/2022
TINGKATAN SEKOLA SMP/MTS/SLB SMA/SMK/MA/SLB
Hasil Penjaringan Kesehatan
Jumlah Anak Usia Sekolah dan
Kebugaran Jumla
Remaja Penilaian Status Gizii Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Pemb
Jasmani h
erian
Pesert
Peng Obat
Jml Yang di Risiko Gang Pe a didik
Perila guna Cacin Strat
Nama Sasaran Jaring Ane mia guan Imun mbe memili
No TB/ Hiper Karie Gang ku an g KIE a
Sekolah/Madrasah Kes. Dirujuk isasi rian ki
tensi s Kelai Beres *daera UKS
U guan Repro Kine Alat TTD Buku
nan Low Buta Kaca Infeks Seru iko Audi Visu Bant Baik Kura h
Jml SK K G O (Stu Pen duksi E C H P Pr s Rapor
Refra Vision warna Mata i men o al u ng tertent
L P L P ntin L P dengara tetik Keseh
ksi u
g) n atan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 SD NEGERI 02 SA 14 24 8 22 30 0 0 29 1 0 0 0 0 30 0 3 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 15 0 30 0 30 30
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA ANAK DIDIK
SEKOLAH DAN REMAJA
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru/ Pendamping dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ....................................... Kelas
Tanggal Lahir = ....................................... Umur
Golongan darah = ....................................... Jenis
Nama orangtua/wali = ....................................... Kelamin
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
pernah mengalami cederaa Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Riwayat pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
a. 0 - 24 jam
Hepatitis B Tidak Ya

b. Usia 1 Bulan
BCG Tidak Ya
Polio 1 Tidak Ya

c. Usia 2 Bulan
 DPT - HB - Hib1 Tidak Ya
Polio 2 Tidak Ya

d. Usia 3 Bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak Ya
Polio 3 Tidak Ya

e. Usia 4 Bulan Tidak Ya

DPT - HB - Hib3 Tidak Ya
Polio 4 Tidak Ya
IPV

f. Usia 9 Bulan
Campak/ MR Tidak Ya

g. Usia 18 - 24 Bulan
DPT - HB - Hib Tidak Ya
Campak Tidak Ya

h. Kelas 1 SD
Campak Tidak Ya
DT Tidak Ya

i. Kelas 2 SD
Td Tidak Ya

j. Kelas 5 SD
Td Tidak Ya

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y)

b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y)
e. Penyakit Lainnya Tidak (T) Ya (Y)

D Perilaku Berisiko
1 Apakah Kamu Sarapan? Selalu Kadang
2 Apakah Kamu Jajan Disekolah? Selalu Kadang
3 Apakah Orangtua/ Keluarga ada yg Merokok? Ada Tidak ada
4 Apakah Kamu Pernah Merokok? Ada Tidak ada
5 Apakah Orangtua/ Keluarga ada yang minum Ada
Tidak ada
 Minuman Beralkohol? Tidak ada
6 Apakah kamu Pernah minum minuman Ada
Beralkohol? Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Resiko Kekerasan Seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Anak Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline
Masalah perilaku (C) Normal Borderline
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline

G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
Visual Optimal Cukup Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ………………..mm Hg
Denyut nadi = ………………../menit
Frekuensi Pernapasan = ………………../menit
Suhu = ………………..0 C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)
B Pemeriksaan Status Gizi
Berat badan = ………………..kg
Tinggi badan = ………………..cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah
pucat, bibir, lidah, telapak tangan pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

1 Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
2 Kulit berbercak keputihan, kemerahan Tidak (T) Ya (Y) Jika ya, apakah berca
/Kehitaman mati rasa
3 Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
4 Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
5 Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
6 Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
7 Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
8 Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
9 Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata
kebutaan

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
 Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y) Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi

Gigi Susu Gigi Tetap Status Gigi

A 0
B 1
C 2
D 3
E 4
F 5
- &&&&&&&&&&&&&&&6
H 7
-&&&&&&&&&&&&&&8
Gigi tidak ada karies
Gigi dengan karies (berlubang)
Gigi ada tambalan dan karies
gigi ada tambalan tanpa karies
gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
gigi tanggal(hilang) karena sebab lain
gigi dengan fissure sealent (pelapis gigi)
Protesa cekat/ crown, abutment, veneer
(gigi palsu)
gigi tidak tumbuh

DIAGRAM GIZI
I II

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IV III

G. Bahan Edukasi dan Konseling

Berikan tanda (V) pada hal yang ingin kamu ketahui dibawah ini (boleh lebih dari satu,
meskipun kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut
 .( ) Berat Badan .( ) Menstruasi .( ) kesulitan belajar
.( ) Tinggi badan .( ) Organ Seksual .( ) Sulit Konsentrasi
.( ) Postur Tubuh .( ) Masturbasi/ Onani .( ) cara belajar efektif
.( ) Diet/ makanan/ Nafsu makan .( ) Mimpi Basah .( ) Sulit Tidur
.( ) Kulit (rash/ jerawat) .( ) Pubertas .( ) Napza/ Narkoba
.( ) Pendengaran .( ) Rokok .( ) Merawat Organ re
.( ) Penglihatan .( ) Jiwa yang sehat .( ) Jajanan Sehat
.( ) Mulut dan Gigi .( ) menolak bujukan negatif .( ) Lainnya…..
.( ) Nyeri saat buang air kecil .( ) HIV/ AIDS
.( ) Aktivitas fisik .( ) stress

H. Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/ Loupe Tidak Ya
Pendengaran Tidak Ya
Kursi Roda Tidak Ya
Tongkat/ Kurk Tidak Ya
Kaki/ Tangan/ Mata Protese Tidak Ya

I Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali
Jantung-Paru Dengan Single tes Baik

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak Ya
Tanggal

MENGETAHUI Petugas Puskesmas

 (…………………………..)

VI Tindak Lanjut
Pemantauan oleh orangtua/ guru
(Tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru/ pendamping dan/ atau orangtua

Orang Tua

(……………)

Mendampingi anak usia sekolah dan remaja ke puskesmas

Jika diperlukan rujukan Orang Tua

Tanggal, ……………………………………

(…………..)
ANAK DIDIK

= ……….
= ……….
Laki-laki (L)
Perempuan (P)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)

Tidak pernah
Tidak pernah
Abnormal
Abnormal
Abnormal
Abnormal

Abnormal

Belum Optimal

Belum Optimal

Belum Optimal

Otak Kiri dan Kanan

 Sangat Gemuk

Jika ya, apakah bercak putih

Tidak (T)
Ya (Y)

Serumen
( ) kesulitan belajar
( ) Sulit Konsentrasi
( ) cara belajar efektif
( ) Sulit Tidur
( ) Napza/ Narkoba
( ) Merawat Organ reproduksi
( ) Jajanan Sehat
( ) Lainnya…..

Cukup
Kurang Kurang sekali

Wali Kelas/ Guru

(…………………………..)

Wali Kelas/ Guru

(…………………………)

Wali Kelas/ Guru

(…………………………..)