AMIK DIAN CIPTA CENDIKIA

FORMULIR
PENDAFTARAN PESERTA YUDISIUM FORMULIR AK-05

A. TATA CARA
1. Peserta Yudisium mengisi formulir pendaftaran dan melengkapi syarat ( formulir dapat diunduh di website
www.dcc.ac.id );
2. Pendaftaran sampai dengan 12 Juli 2022;
3. Formulir divalidasi dan ditandatangani oleh Ketua Program Studi serta diketahui oleh Wakil Direktur Bidang
Akademik.
4. Formulir pendaftaran yang terisi dan lengkap dengan persyaratan diserahkan ke Program Studi dengan map
buffalo Merah (Program Studi Manajemen Informatika) atau Kuning (Program Studi Komputerisasi
Akuntansi).

B. BIODATA PESERTA Foto Berwarna 3x4

Menggunakan
NPM : ...................................................................... Jas Almamater dan
(Nama Sesuai data PD Dikti) Dasi Hitam.

Warna Background
Nama Lengkap : ............................................................................................................ Foto Biru
(Nama Sesuai dengan Ijasah SMA & akte kelahiran)

Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Program Studi : Manajemen Informatika / Komputerisasi Akuntansi
Alamat Lengkap : ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
No. Handphone : ............................................................................................................
Lokasi PKL : ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Judul Tugas Akhir : ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Tanggal Terbit SK : .............................................................. (sesuai dengan SK)
Pembimbing : ............................................................................................................
Penguji / Pembahas : ............................................................................................................
Tanggal Lulus : ............................................................................................................
IPK / Lulus Semester : .................... / ............................................

C. PERSYARATAN

KTM Asli Berkas Akademik Mahasiswa

Fotocopy Ijazah SMA Legalisir Rekapitulasi Nilai
Bukti validasi Data Operator PDDIKTI

Bandar Lampung, ............................................... 2022

Mahasiswa ybs,

......................................................................
NPM.

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Program Studi, Wakil Direktur I,

................................................................... Akni Widiyastuti, S.Kom., M.T.I