PKK
TIM PENGGERAK DESA ..................................................
KECAMATAN PANCUR - KAB. REMBANG
Yang betanda tangan dibawah ini Ketua Tim Penggerak PKK Desa ………………….
Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang memberikan perintah kepada :
1. N a m a : ………………………………………………………………….
Jabatan
2. N a m a : ………………………………………………………………….
Jabatan
3. N a m a : ………………………………………………………………….
Jabatan
4. N a m a : ………………………………………………………………….
Jabatan
5. N a m a : ………………………………………………………………….
Jabatan
Untuk melaksanakan tugas
…………….. , ………………….
Yang Memberikan Tugas
Ketua Tim Penggerak PKK
Desa ……………….,
……………………….
PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
PKK
TIM PENGGERAK DESA ……………………
KECAMATAN PANCUR - KAB. REMBANG
Diperintahkan Kepada :
1. Nama : ………………………….……………..
2. Jabatan : ……………………….…….…………..
3. Tempat yang dituju dalam Perjalanan : Dari : ………………………………….
Dinas Ke : ………………………………….
………………………………….
4. Perjalanan Dinas di rencanakan : Selama : …. (……………) kali yaitu
Tanggal : ……………………………….
………………………………..
..............................................
5. Perjalanan Dinas dilakukan dengan : Kendaraan bermotor Roda 2 / Roda 4
……………., …….…………
Tanda Tangan Yang memberikan Perintah,
Nama Petugas Yang diperintah Ketua TP.PKK Desa ……………
……………..………. ………………………
KETERANGAN
Tiba di : Kembali dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
........................... ...........................
Tiba di : Kembali dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
........................... ...........................
Tiba di : Kembali dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
........................... ...........................
KETERANGAN HASIL PERJALANAN DINAS
N a m a : …………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………
Telah melaksanakan perjalanan Dinas ke ………………………………….…………………
pada tanggal …………………………… untuk maksud / tujuan ..……………………………
………………………………………………………………………………………………………
dan kembali pada tanggal …………………………….…… dengan hasil sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian Hasil Perjalanan Dinas ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
menjadikan guna seperlunya
………………………. ……………………….
N a m a : …………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………
Telah melaksanakan perjalanan Dinas ke ………………………………….…………………
pada tanggal …………………………… untuk maksud / tujuan ..……………………………
………………………………………………………………………………………………………
dan kembali pada tanggal …………………………….…… dengan hasil sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian Hasil Perjalanan Dinas ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
menjadikan guna seperlunya
………………………. ……………………….