SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peserta Didik : Angga Putra Surya Rahmadhani

NPM : 22710075

Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 04 Januari 2000

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Griya bundar asri, jl.permata utara No. 1 No. 22,

kembangan, kec. Kebomas, kabupaten Gresik,

jawa timur 61161

No. Telp. / HP : 082336948755

Menyatakan bersedia melaksanakan Pendidikan Klinik/ PKL di RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik
di masa pandemi Covid-19, bersedia menanggung risiko dan tidak menuntut kepada pihak
institusi dan atau pihak RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Gresik, 3 Juni 2022

Mengetahui/Menyetujui,
Peserta Didik
Orang Tua/Wali

Suryono Susilo Angga Putra Surya Rahmadhani