BAB I

DEFINISI

1. Perlindungan adalah proses menjaga atau perbuatan untuk melindungi

kekerasan fisik pada pasien/pengunjung/karyawan yang dilakukan oleh orang
lain atau kelompok yang mengakibatkan luka fisik, seksual dan psikologi.
2. Kekerasan fisik adalah ekspresi dari apa yang dilakukan secara fisik yang
mencerminkan tindakan agresi dan penyerangan pada kebebasan atau martabat
seseorang. Kekerasan fisik dapat dilakukan oleh perorangan atau sekelompok
orang.
3. Serangan adalah suatu perbuatan yang dapat mengakibatkan korban
mengalami kekerasan fisik, tindakan itu antara lain berupa memukul,
menendang, menampar, menikam, menembak, mendorong (paksa), menjepit
pasien/pengunjung/karyawan selama berada dalam rumah sakit.
4. Kelompok beresiko adalah pasien-pasien yang karena kondisi
penyakit/kesehatan/terapi yang dijalankan, menjadi lemah dan/atau tidak
mampu melindungi diri saat terjadi kekerasan fisik yang menimpanya.
5. Perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik adalah suatu upaya Rumah
Sakit untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh pengunjung, pasien
lain atau staf rumah sakit.
6. Bayi terdiri dari:
a. Neonatus adalah manusia baru lahir yang berumur 0 – 28 hari;
b. Bayi di ruang Perin adalah bayi berumur 0 – 3 bulan;
7. Anak –anak adalah masa yang dimulai dari periode bayi sampai masa
pubertas (13-14 tahun).
8. Lansia adalah periode penutup dalam kehidupan yang ditandai dengan
menurunnya kemampuan fisik dan fisiologis. Masa ini dimulai dari umur
enam puluh tahun sampai meninggal.

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. Ruang Lingkup Panduan ini, meliputi :

1. Panduan ini diberlakukan untuk pasien dan karyawan selama berada di
lingkungan rumah sakit.
2. Daftar kelompok beresiko, diantaranya :
a. Pasien dengan kasus emergensi.
b. Pasien dengan pelayanan resusitasi.
c. Peralatan Bantu Hidup Dasar dan/atau yang koma.
d. Penyakit menular dan mereka yang daya tahannya diturunkan
(immunesupressed).
e. Alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang diberi
penghalang.
f. Usia lanjut, mereka yang cacat, bayi/anak-anak dan mereka yang
beresiko disiksa.
g. Gangguan mental dan/atau emosional.
h. Pasien yang disebabkan penurunan kesadaran tidak dapat
melindungi dirinya sendiri.
i. KDRT (Kekerasan Dalam Rumah Tangga)

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 2

 BAB III
TATALAKSANA

3.1. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Staf RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi :
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien / pengunjung /
karyawan.
b. Mengenali tanda identifikasi pasien / pengunjung / karyawan selama
berada di rumah sakit.
c. Memastikan identifikasi pasien / pengunjung yang benar selama
pasien / pengunjung berada di rumah sakit.
d. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien / pengunjung / karyawan,
termasuk hilangnya tanda pengenal / tanda visitor / kartu pengenal
kepada petugas keamanan RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi.
2. Petugas unit terkait yang bertugas :
a. Petugas Rekam Medis/ Pendaftaran
 Bertanggung jawab memberikan tanda identitas pasien berupa
gelang pasien, dan memastikan kebenaran data yang tercatat di tanda
pengenal.
 Memastikan tanda identitas terpasang dengan baik.
 Jika terdapat kesalahan data, tanda identitas harus diganti, dan bebas
coretan.
 Memberikan kartu penunggu kepada penunggu pasien.
b. Perawat
 Melakukan identifikasi terhadap pasien, memastikan bahwa pasien
yang ditangani sudah benar & tidak salah orang.
 Memasang pengaman bed apabila pasien termasuk kategori pasien
beresiko jatuh.
 Mengedukasi keluarga pasien, agar dapat ikut berperan dalam
menjaga pasien dari resiko terjadinya kekerasan fisik, khususnya
bagi pasien yang termasuk kelompok beresiko.

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 3

  Segera menghubungi bagian keamanan/security apabila ada hal –
hal yang mencurigakan.
c. Petugas Keamanan/ Security
 Melakukan prosedur pemberlakuan jam kunjung sesuai peraturan
yang berlaku di rumah sakit.
 Melakukan pencatatan serta identifikasi terhadap semua pengunjung
yang tidak sesuai dengan peraturan jam kunjung (di luar jam besuk).
 Bertanggung jawab memberikan tanda visitor pengunjung dan
memastikan adanya pencatatan data berdasarkan tanda pengenal
yang masih berlaku (KTP, SIM Paspor) yang tercatat pada buku
tamu.
 Memastikan bahwa tanda visitor dan/atau pengunjung yang
terpasang dengan baik (tidak rusak dan bebas coretan). Jika rusak
maka harus segera diganti.
 Mencatat & mengatur pengunjung malam dan/atau pengunjung
diluar jam besuk.
 Memastikan identifikasi pengunjung yang benar ketika pengunjung
berada di rumah sakit diluar jam besuk.
 Melakukan kontrol keliling terhadap seluruh ruangan guna
mengecek kondisi keamanan dan kenyamanan dari semua pasien,
diantaranya :
 Jumlah keluarga yang menunggu harus sesuai dengan ketentuan
RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi yang berlaku.
 Ketertiban pengunjung yang berada di ruangan pada saat jam
besuk, dan memastikan tidak ada pengunjung di ruang perawatan
saat di luar jam besuk, kecuali yang telah diijinkan &
diidentifikasi.
 Mengunci pintu-pintu perawatan sehingga hanya terdapat 1 akses
untuk keluar masuk (One Way Gate System).
 Menyimpan senjata titipan yang dibawa pembesuk/pengunjung.

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 4

  Memberikan arahan serta teguran (jika diperlukan) guna
menciptakan kondisi yang nyaman dan aman saat melakukan
kontrol keliling.
 Koordinasi secara baik dan insentif dengan semua unit perawatan
terhadap perkembangan kondisi keamanan di lingkungan rumah
sakit.
3. Sumber Daya Insani (SDI)
a. Bertanggung jawab memberikan kartu pengenal karyawan (ID Card)
dan memastikan adanya pencatatan data berdasarkan identitas yang
ada dalam file karyawan (hasil rekrutment).
b. Memastikan kartu pengenal karyawan terpasang dengan baik (tidak
rusak dan bebas coretan). Jika rusak maka harus diganti.
4. Kepala Instansi/Kepala Ruang Perawatan Pasien :
a. Memastikan seluruh staf di intalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang
pasien.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien /pengunjung
/karyawan dan memastikan terlaksanaya suatu tindakan untuk
mencegah terulangnya kembali kejadian tersebut.
c. Memberikan penjelasan kepada setiap pasien serta keluarga pasien
bahwa ada hak dan kewajiban di ruang perawatan bagi pasien yang
berada di lingkungan rumah sakit, diantaranya adalah :
 Pasien berhak untuk didampingi oleh keluarga pasien,
minimal oleh 1 orang dan maksimal 2 orang, kecuali pasien
dengan berkebutuhan khusus dapat didampingi sesuai
kebutuhan pasien berdasarkan ijin dari bagian keamanan RS
Nadlatul Ulama Banyuwangi.
 Pasien berhak mengetahui identitas setiap dokter, perawat
dan petugas rumah sakit lainnya yang melakukan tindakan
medis atau non medis.

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 5

  Pasien berhak memperoleh kunjungan dari keluarga maupun
lainnya, sesuai dengan jam kunjungan yang berlaku di rumah
sakit.
 Pasien berhak untuk menitipkan barang-barang berharga
yang dikhawatirkan keamanannya jika disimpan dalam
ruangan.
 Pasien dan keluarga pasien berkewajiban untuk melapor pada
petugas ruangan (perawat) terkait, jika membutuhkan
bantuan pengawasan kondisi serta keamanan pasien.
 Pasien dan keluarga pasien berkewajiban untuk melapor pada
petugas ruangan (perawat) terkait, jika terdapat segala
sesuatu yang mencurigakan di ruang perawatan pasien.
 Melakukan koordinasi dengan petugas keamanan secara baik
dan intensif, terhadap perkembangan kondisi keamanan.
5. Pasien dan keluarga
a. Bertanggung jawab untuk mematuhi segala bentuk peraturan yang
berlaku di RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi.
b. Menjaga keamanan terhadap barang-barang yang bersifat pribadi
(HP, Uang dll) yang tidak dititipkan kepada peugas keamanan rumah
sakit.
c. Melaporkan petugas keamanan serta petugas perawat,jika
mengetahui terdapat hal-hal yang mencurigakan.
6. Manager
a. Memantau dan memastikan panduan identitas pasien / pengunjung /
karyawan dikelola dengan baik oleh kepala instalasi.
b. Menjaga standariasi dalam menerapkan panduan identitas pasien /
pengunjung / karyawan.

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 6

3.2. DAFTAR KELOMPOK BERESIKO
Perlindungan bagi kelompok beresiko (sesuai daftar kelompok beresiko) :
No. Daftar Kelompok Bentuk Perlindungan
1 Pasien dengan kasus Pintu ruang pemeriksaan ditutup, pengujung dan
emergensi selain petugas RSNU Banyuwangi dilarang
masuk, yang berhak mendampingi keluarga
terdekat 1 orang, keluarga yang lain bergantian
satu per satu.
2 Pasien dengan pelayanan Di ruang intensive, penunggu di luar ruangan,
resusitasi masuk bergantian satu per satu, pengawasan
penuh oleh perawat.
3 Peralatan bantu hidup Selama proses perawatan wajib ditunggu
dasar dan/atau yang koma keluarga 1 orang yang diidentifikasikan.
Dievaluasi petugas perawat per 60 menit.
4 Penyakit menular dan Selama proses perawatan wajib dituggu keluarga
mereka yang daya 1 orang yang diidentifikasikan. Jika ditinggal
tahannya diturunkan sementara waktu harus ijin ke perawat &
(immune-supressed) menunjukan orang yang ditunjuk menjaga
sementara kepada perawat ruangan.
5 Alat penghalang Selama proses perawatan wajib ditunggu keluarga
(restraint) dan asuhan 1 orang yang diidentifikasi.
pasien yang diberi
penghalang
6 Usia lanjut, mereka yang  Usia lanjut : Selama proses perawata
cacat, anak-anak dan wajib ditunggu keluarga 1 orang yang
mereka yang beresiko diidentifikasi. Jika ditinggal sementara
disiksa waktu harus ijin ke perawat &
menunjukkan orang yang ditunjuk
menjaga sementara kepada perawat
ruangan.
 Bayi : diruang khusus (neonatus),

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 7

 tertutup, dengan akses hanya 1 pintu
masuk ke nurse station. Neo dalam
penyerahan bayi harus mencocokkan
dengan gelang ibu. Neo luar :penjaga &
pengambilan bayi dicocokkan dengan
kartu identitas orang tua dan kartu
penunggu.
 Anak-anak : wajib didampingi
orangtua/wali. Jika ditinggal sementara
waktu harus ijin ke perawat &
menunjukkan orang yang ditunjuk
menjaga sementara kepada perawat
ruangan.
 Mereka yang beresiko disiksa/kasus
kiminal :
gelang merah meminta bantuan aparat
kepolisian untuk membantu pengawasan.
7 Gangguan mental dan/atau Restrain, sesuai dengan panduan & SPO restrain.
emosional
8 Pasien yang tidak dapat Selama perawatan wajib ditunggu keluarga 1
melindungi dirinya sendiri orang yang diidentifikasi. Jika ditinggal
karena tingkat sementara waktu harus ijin ke perawat &
kesadarannya yang tidak menunjukkan orang yang ditunjuk menjaga
stabil sementara kepada perawat ruangan.
9 KDRT (Kekerasan Dalam Mengidentifikasi pasien korban kekerasan dalam
Rumah Tangga) rumah tangga (KDRT), kekerasan pada anak,
pasien cacat, pasien koma, lanjut usia > 80 th,
pasien gangguan mental & emosional, dengan
benar dan memberikan gelang pengenal
khusus.gelang ungu

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 8

c.3. TATA LAKSANA IDENTIFIKASI
1. Pasien
Berlaku untuk pasien yang merupakan korban Kekerasan Dalam
Rumah Tangga(KDRT),Kekerasan Pada Anak, mendapat intimidasi /
intervensi dari pihak tidak dikenal.
a. Tata laksana identifikasi pasien
 Semua pasien yang merupakan korban Kekerasan Dalam
Rumah Tangga (KDRT), Kekerasan Pada Anak, mendapat
intimidasi/ intervensi dari pihak tidak dikenal harus
diidentifikasi dengan benar sebelum masuk dalam
lingkungan rumah sakit dengan menggunakan tanda
identitas pasien.
 Pastikan bahwa pasien harus memang terlindungi dari
semua ancaman baik berupa fisik ataupun melalui alat
komunikasi
 Pastikan pasien memberikan Surat Pernyataan bahwa tidak
akan bertemu dengan siapapun kecuali dengan persetujuan
pasien
 Pastikan pengamanan secara ketat pada pasien selama
pasien mendapatkan perawatan. Jika perlu hubungi pihak
berwajib untuk kasus Kekerasan Dalam Rumah Tangga
(KDRT), Kekerasan Pada Anak, Intimidasi/Intervensi jika
kasus tersebut berlanjut
 Tanda identitas hanya boleh dilepas saat pasien
keluar/pulang dari lingkungan rumah sakit.
b. Tindakan/prosedur yang membutuhkan identifikasi
 Para staf RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi harus
mengkonfirmasi identitas pasien korban Kekerasan Dalam
Rumah Tangga (KDRT), Kekerasan Pada Anak dengan benar
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
membandingkan dengan yang tercantum di rekam medis dan

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 9

 gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan
alamat pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi
dengan jawaban ya/tidak.
 Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai
tanda identitas pasien. Tanda identitas harus dipakaikan ulang
oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal
sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
 Tanda identitas pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib,
yaitu :
 Berwarna sesuai dengan aturan WHO.
 Warna abu-abu untuk tindakan kekerasan pada orang
dewasa, warna pink untuk tindakan kekerasan pada
anak.
 Mudah dikenal namun tidak mencolok dengan berupa
pakaian berwarna khusus.
 Baju warna khusus disimpan di ruang perawat di unit
rawat inap.
2. Pengunjung
a. Tatalaksana identifikasi pengunjung
 Semua pengunjung harus diidentifikasi dengan benar
sebelum masuk dalam lingkungan rumah sakit dengan
menuliskan data pada buku pengunjung/buku tamu
 Pada saat mendata pengunjung di pos keamanan sebaiknya
mencakup detail wajib yang perlu diisi oleh pengunjung,
yaitu :
 Nama pengunjung harus ditulis sesuai dengan tanda
pengenal/tidak boleh disingkat/nama-nama
panggilan (minimal dua suku kata)
 Alamat pengunjung harus ditulis berdasarkan tempat
tinggal saat ini

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 10

  Nomor telepon pengunjung harus ditulis yang
digunakan saat ini/masih berfungsi
 Unit/orang yang hendak ditemui/dibezuk
 Diberi kartu tanda pengunjung
 Periksa ulang detail data di buku pengunjung sebelum
masuk.
 Saat menanyakan identitas pengunjung, selalu gunakan
pertanyaan terbuka, misalnya : “ Siapa nama Anda?”
(jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti “apakah
nama anda Ibu Susi?”)
 Jika pengunjung tidak mampu memberitahukan namanya
(misalnya pada pengunjung tidak sadar, bayi, disfasia,
gangguan jiwa), verifikasi identitas pengunjung kepada
keluarga/pengantarnya
 Jika pengunjung tidak mampu membaca maka petugas akan
membantu mengisikan data di buku pengunjung dengan
meminta identitasnya. Tanya ulang nama dan alamat
pengunjung kemudian bandingkan jawaban pengunjung
dengan data yang tertulis dibuku pengunjung/buku tamu.
 Pengecekan buku laporan pengunjung dilakukan tiap kali
pergantian jaga petugas keamanan.
 Pada kasus pengunjung yang tidak menulis data di buku
pengunjung :
 Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti :
 Menolak menulis di buku pengunjung
 Tidak membawa identitas
 Buta huruf
 Pengunjung harus di informasikan akan resiko yang dapat
terjadi jika tidak menulis di buku pengunjung. Alasan
pengunjung harus dicatat pada buku laporan petugas keamanan

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 11

  Jika pengunjung menolak menulis, petugas harus lebih
waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi
pengunjung dengan benar sebelum dilakukan pengunjung
masuk dalam rumah sakit.
b. Tindakan/prosedur yang membutuhkan identifikasi
 Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan
identifikasi pengunjung:
 Pada saat terjadi bencana (kebakaran, gempa)
 Pada saat evakuasi karena terjadinya bencana
 Pada saat terjadi kasus pencurian
 Para staf Rumah Sakit Muhammadiyah Gresik harus
mengkonfirmasi identifikasi pengunjung dengan benar dengan
menanyakan nama dan keperluan kunjungan, kemudian
membandingkannya dengan data berdasarkan informasi yang
didapat dari buku pengunjung. Jangan menyebutkan nama dan
keperluan kunjungan dan meminta pengunjung untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya/tidak.
3. Karyawan
Tata laksana Identifikasi Karyawan :
a. Semua karyawan harus diidentifikasi dengan benar sebelum masuk
sebagai karyawan rumah sakit dengan melalui proses kelulusan masa
percobaan.
b. Pastikan pemakaian tanda pengenal pada karyawan di daerah dada
(tempat yang mudah terlihat), jelaskan dan pastikan tanda pengenal
terpasang dengan baik dan nyaman untuk karyawan. Tanda pengenal
harus diberikan pada semua karyawan tidak ada pengecualian dan
harus dipakai selama berada dalam lingkungan rumah sakit.
c. Tanda pengenal hanya boleh dilepas saat karyawan keluar/pulang dari
lingkungan rumah atau dalam kondisi lepas dinas.
d. Tanda pengenal sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat
mengidentifikasi karyawan, yaitu :

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 12

  Karyawan menggunkan baju sesuai unit kerja/profesinya
 Terdapat tulisan nama dan gelar karyawan tersebut
 Terdapat Nomor Induk Karyawan (NIK)
 Terdapat jenis pekerjaan/profesi/unit kerja
e. Jangan pernah mencoret dan merobek tanda pengenal.
f. Jika tanda pengenal rusak dan tidak dapat dipakai atau hilang, segera
berikan tanda pengenal yang baru oleh unit SDM. Jelaskan prosedur
pemakaian tanda pengenal dan tujuan kepada karyawan.
g. Periksa ulang detail tanda pengenal sebelum karyawan menerima
tanda pengenal.
h. Semua karyawan menggunakan hanya 1 (satu) tanda pengenal.

c.4. TATA CARA IDENTITAS

1. Jenis Identitas
Identitas yang tersedia di RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi adalah sebagai
berikut :
a. Tanda identitas pasien
b. Tanda visitor/pengunjung
c. Tanda pengenal karyawan
2. Melepas Identitas
Pelepasan identifikasi yang tersedia di RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
adalah sebagai berikut :
3. Pasien
Tanda pasien untuk perlindungan khusus dilaksanakan jika sudah ada
perlindungan secara hukum yangjelas pada pasien pulang atau keluar
rumah sakit oleh pihak berwajib.
4. Pengunjung
Tanda visitor hanya dilepas saat pengunjung pulang atau keluar dari rumah
sakit.
5. Karyawan

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 13

Tanda pengenal hanya dilepas saat karyawan pulang atau keluar dari
rumah sakit setelah jam dinas.

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 14

 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang digunakan untuk kelengkapan pelaksanaan panduan ini

adalah :
1. SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
2. SPO Cara Memberikan Informasi Kepada Tamu
3. Daftar pengunjung diluar jam besuk RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi:
4. Contoh Kartu Identitas Karyawan
5. Contoh Kartu Pengunjung
6. Contoh Kartu Penunggu Pasien
7. Contoh Kartu Tamu

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 15

 BAB V
PENUTUP

Perlindungan terhadap kekerasan fisik merupakan salah satu unsur pada

perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi menyebabkan peningkatan
kesadaran hukum, hak asasi manusia serta cara berfikir yang kritis dan rasional.
Untuk itu Rumah Sakit harus dapat memberikan pelayanan yang lebih baik
termasuk pelayanan perlindungan pada semua orang yang berada di lingkungan
rumah sakit
Pengamanan perlindungan berlaku untuk siapapun yang berada dalam
lingkungan rumah sakit baik untuk pasien/pengunjung ataupun karyawan. Namun
untuk lebih menguatkan hak perlindungan tersebut maka baik pasien/pengunjung
atau karyawan harus memberikan Surat Pernyataan bahwa tidak akan bertemu
dengan siapapun kecuali dengan pesetujuan pasien secara tertulis sehingga jelas
sejauh mana pengamanan akan diberikan
Panduan perlindungan terhadap kekerasan Fisik ini dipakai sebagai acuan
oleh rumah sakit dalam mengembangkan pengamanan sehingga dapat diketahui
sumber daya manusia dan fasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit dapat
menunjang pengamanan tersebut.

Ditetapkan : di Banyuwangi
Pada Tanggal : 11 Mei 2017
DIREKTUR,

dr. IKA PRIMAWATI

NIK. 2698 001 104

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 16

 DAFTAR PUSTAKA

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Utamakan

Keselamatan
Pasien. 2008. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Edisi 2, Jakarta.
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 2011. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011.
Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2011 Komisi Akreditasi

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 17

 SURAT PERNYATAAN PERLINDUNGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : .........................................................

Nama pasien/pengunjung/karyawan : .........................................................

Tanggal lahir : .........................................................

Alamat : .........................................................

..........................................................

Menyatakan untuk mendapatkan perlindungan/ menolak untuk bertemu oleh

siapapun kecuali tersebut dibawah ini :

1. ………………………..........
2. ……………………………..
3. ……………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dalam kondisi
sadar serta tanpa adanya paksaan/intervensi dari pihak manapun.

Banyuwangi,,………………..

Saksi yang memberi pernyataan

(………………………………) (………………………………)

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 18

 Lampiran :

Alogaritma Identifikasi Pengunjung

Pengunjung masuk rumah sakit

Melalui pos keamanan

Apakah sudah ada perjanjian sebelumnya ?

Ya Tidak

 Identitas pengunjung dikonfirmasi pada pihak
manajemen/unit terkait
 Minta bukti tanda pengenal yang masih berlaku
asli (KTP/SIM/Paspor)
 Berikan tanda visitor berisi nomor kunjungan
 Tulis data berdasarkan tanda pengenal tersebut
pada buku laporan
 Tinggal dan simpan tanda pengenal tersebut
untuk proses penukaran tanda visitor pada saat
pengunjung akan keluar rumah sakit
 Identitas pengunjung dikonfirmasi pada pihak
manajemen/unit terkait
 Minta bukti tanda pengenal yang masih berlaku
asli (KTP/SIM/Paspor)
 Berikan tanda visitor berisi nomor kunjungan
 Tulis data berdasarkan tanda pengenal tersebut
pada buku laporan
 Tinggal dan simpan tanda pengenal tersebut untuk
proses penukaran tanda visitor pada saat
pengunjung akan keluar rumah sakit

Tanda visitor diberikan pada pengunjung dan harus dipakai di bagian dada atau
tempat yang mudah terlihat

Tanda visitor diperiksa, pengunjung diminta untuk menyebutkan

nama lengkap sebelum masuk rumah sakit

 Ganti tanda visitor jika terdapat kesalahan data

 Jangan mencoret atau menimpa tulisan sebelumnya dengan
data baru

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 19

Lampiran :

Alogaritma Identifikasi Karyawan

Karyawan masuk rumah sakit untuk dinas

Karyawan tetap/kontrak Karyawan baru lulus proses recruitment

Melalui ruang absensi Ke HRD/SDI untuk proses administrasi

Menggunakan atribut/perlengkapan kerja (seragam)

Name Tag diberikan pada semua karyawan dan harus dipakai di

bagian dada atau tempat yang mudah terlihat

Name Tag diperiksa oleh Unit HRD/SDI

 Ganti Name Tag jika terdapat kesalahan data

 Jangan mencoret atau menimpa tulisan sebelumnya dengan
data baru

Lepas Name Tag saat karyawan pulang/keluar dari

rumah sakit

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 20

 RS Nahdlatul Ulama
Banyuwangi

Kartu tanda

PENUNGGU PASIEN
001

PERHATIAN
Kenakan kartu penunggu pasien ini selama anda berada di lingkungan Rumah Sakit
Kembalikan kepada petugas saat anda meninggalkan Rumah Sakit
Hilang / kerusakan kartu ini akan dikenakan biaya Rp 25.000,-
TTD:
Manajemen RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 21

 RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

Kartu tanda

PENGUNJUNG
001

PERHATIAN
Mohon menjaga kebersihan & kerapian ruangan
Dilarang membuat suasana gaduh di lingkungan rumah sakit
Jam besuk ( pagi jam 10.00 s/d 13.00 WIB sore jam 16.00 s/d 16 WIB)
Apabila menemukan kartu tanda pengunjung ini mohon untuk dikembalikan ke RS Nahdlatul Ulama Banyuwang
Hilang / kerusakan kartu ini akan dikenakan biaya Rp 25.000,-
TTD:
Manajemen RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 22

 RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

Kartu

TAMU
001

PERHATIAN
Kenakan kartu TAMU ini selama anda berada di lingkungan Rumah Sakit
Kembalikan kepada petugas saat anda meninggalkan Rumah Sakit
Hilang / kerusakan kartu ini akan dikenakan biaya Rp 25.000,-
TTD:
Manajemen RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik 23