FORM EVALUASI KINERJA DIREKTUR

KARYAWAN RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Nama :
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram
Unit :-
Tanggal Penilaian :

 Petunjuk pengisian :
 Berilah penilaian pada pilihan pernyataan yang menurut Bapak/Ibu/Saudara/i sesuai
dengan kenyataan yang Bapak/Ibu/Saudara/i rasakan sesuai dengan kinerja di unit
terkait
 Tiap penyataan hanya mempunyai satu jawaban penyataan
 Bacalah penyataan dengan baik sebelum menjawab

 Penjelasan nilai dalam angka :

 Baik sekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Ybs Yayasan Dewan
Pengawas
1. Mampu memimpin, menetapkan kebijakan, membina,
mengkoordinasikan dan mengawasi serta melakukan
pengendalian terhadap pelaksanaan tugas Rumah
Sakit.
2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran kebijakan
Rumah Sakit
3. Bertanggung jawab terhadap Kelancaran, efektifitas
dan efisiensi kegiatan rumah sakit
4. Bertanggung jawab terhadap kebenaran program
kerja, pengendalian, pengawasan dan pelaksanaan
serta laporan kegiatannya
5. Bertanggung jawab terhadap peningkatan akses,
keterjangkauan dan mutu pelayanan kesehatan
6. Bertanggung jawab terhadap kebenaran kebijakan
Rumah Sakit
7. Mampu Menetapkan organisasi pelaksana dan
 organisasi pendukung dengan uraian tugas masing2

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Ybs Yayasan Dewan
Pengawas
8. Bertanggung jawab memberikan perlindungan dan
bantuan hukum kepada seluruh unsur yang ada di
rumah sakit
9 Bertanggung jawab menetapkan kebijakan
operasional rumah sakit
10 Bertanggung jawab menetapkan peraturan,
pedoman, petujuk teknis dan prosedur tetap Rumah
Sakit
11 Memberikan penghargaan kepada pegawai,
karyawan dan profesional yang berprestasi sesuai
peraturan perundang-undangan
12 Memberikan sanksi yang bersifat mendidik sesuai
dengan peraturan yang berlaku
13 Mampu Mengusulkan pengangkatan dan
pemberhentian pejabat keuangan dan pejabat teknis
kepada Yayasan
14 Mempunyai kelakuan baik dan memiliki dedikasi
untuk mengembangkan usaha guna kemandirian
Rumah Sakit
15 Mengayomi seluruh civitas rumah sakit islam Siti
Hajar Mataram dalam melaksanakan pelayanan baik
klinis maupun non klinis
JUMLAH
HASIL PENILAIAN = Jumlah keseluruhan nilai akhir

(15x3)

 Penjelasan nilai dalam angka :

 Baik sekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Yang dinilai

(………………………………………..)

Mengetahui

Ketua Yayasan Dewan Pengawas

(………………………….) (………………………….)