LIST BERKAS PERIZINAN SIPB1

1. JENIS IZIN : PERPANJANGAN SIPB 1

2. NAMA : DWI AGUSTINA,AMd.Keb.
3. ALAMAT : Dusun Bandungan rt 26 rw 04 desa klangon
kecamatan saradan kabupaten madiun
4. NO TELEPON : 082232144288

PERSYARATAN KELENGKAPAN KET

NO
ADA TIDAK
Surat Permohonan SIPB1 kepada Kepala
1.
DPMPTSP
2. STR yang dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
4. Surat Keterangan dari pimpinan unit kerja
5. Pas photo 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
8. SIPB lama
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
9.
Bermaterai @ 10.000
10. Stopmap Kertas merah

Madiun, 01 Agustus 2022

Pemohon

DWI AGUSTINA,AMd.Keb.
 LIST BERKAS PERIZINAN SIPB2

1. JENIS IZIN : PERPANJANGAN SIPB 2

2. NAMA : DWI AGUSTINA,AMd.Keb.
3. ALAMAT : Dusun Bandungan rt 26 rw 04 desa klangon
kecamatan saradan kabupaten madiun
4. NO TELEPON : 082232144288

PERSYARATAN KELENGKAPAN KET

NO
ADA TIDAK
Surat Permohonan SIPB2 kepada Kepala
1.
DPMPTSP
2. STR yang dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
4. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktek
5. Surat Keterangan dari pimpinan unit kerja
6. Pas photo 4x6 sebanyak 3 lembar
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
9. SIPB lama
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
10.
Bermaterai @ 10.000
Surat Pernyataan kesanggupan mengurus
11.
PBG Bermatrai @ 10.000
12. Denah Tempat Praktek
13. Denah Lokasi Praktek
14. Stopmap Kertas Merah

Madiun, 01 Aguatus 2022

Pemohon

Dwi Agustina, AMd.Keb.