UPT PUSKESMAS
H. BAIHAKI,
CIPEUCANG
SKM., MKM
DAFTAR TILIK
Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………...
Jumlah
Cipeucang, / /2022
Pelaksana/Auditor
(....………………….)