PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
Jln. RA Bessing Komp. Perkantoran Gadis II Nunukan Kalimantan Utara
Telp : (0556) 22412 Fax: (0556) 22412
Email : dinaskabnunukan@gmail.com

BERITA ACARA PENILAIAN KESESUAIAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT MANDIRI

NOMOR : 023-DINKES P2KB/SDK/440/VIII/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan AgustusTahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
berdasarkan surat tugas Dinas Kesehatan Kabuapten Nunukan nomor 090.1/451/SPT/DINKES
P2KB/VIII/2022 tanggal 26 - 08- 2022, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO. NAMA Jabatan Instansi Kerja

1 Sarinah, SKM
2 Suparman, S.Farm. Apt
3 Irwan, S.ST
4 Hajria Barpak, S.KM
5 Iskandar, S.IP
Subkoordinator SDM Kesehatan Dinas Kesehatan P2KB
Apoteker Ahli Muda Dinas Kesehatan P2KB
Sub Koordinator Administrator Kesehatan Dinas Kesehatan P2KB
Kesehatan Ahli Muda
Analis Kesehatan Dinas Kesehatan P2KB
Pengadministrasi Umum Dinas Kesehatan P2KB

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

I. Telah melakukan penilaian kesesuaian dalam rangka verifikasi pemenuhan persyaratan Surat Izin
Praktik Perawat Mandiri dengan cara pengecekan administrasi dan pengecekan lapangan terhadap :
NamaUsaha : Asia Care
Alamat Lengkap : Jl. Pangeran Suryanata Perumahan Griya Tepian Pantai Indah Lestari Blok Kam-
Boja no 98 RT.008 RW.002 Kel. Selisun Kec.Nunukan Selatan Kab. Nunukan
II. Berdasarkan hasil pengecekan administrasi, dinilai dari sisi dokumen bahwa Surat Izin Praktik Perawat
Mandiri (telah / belum) memenuhi persyaratan

III.Berdasarkan hasil pengecekan lapangan ke Praktik Perawat Mandiri dilakukan verifikasi sebagai berikut
:

(1) ADMINISTRASI
STATUS
NO ASPEK PENGAWASAN BUKTI OBJEKTIF TIDAK
ADA KETERANGAN
ADA
1 Dokumen Badan hukum

2 Keputusan pemilik tentang

pembentukan panti sehat
berkelompok
3 Nama dan alamat panti
sehat berkelompok

(2) ORGANISASI DAN MANAGEMENT

STATUS
NO ASPEK PEGAWASAN BUKTI OBJEKTIF TIDAK
ADA KETERANGAN
ADA
1. Memiliki Struktur
Organisasi dan Tata Kerja
(STOK) yang menjabarkan
seluruh kegiatan Panti
Sehat Berkelompok

2. Mempunyai Penanggung
Jawab/Koordinator Panti
Sehat Berkelompok

3. Ketentuan tertulis tentang

tugas dan tanggung jawab
penyehat tradisional

4. Kualifikasi SDM/Penyehat
Tradisional

a. Kualifikasi Penanggung
jawab/Koordinator SDM
b. Penyehat Tradisional :
1). Turun temurun
a). Keterampilan
a.1. Manual : Orang
a.2. Energi : Orang
a.3. Olah Pikir: Orang
c. Kualifikasi staf
Administrasi
Tenaga Administrasi
(3) PELAYANAN

STATUS
NO ASPEK PEGAWASAN BUKTI OBJEKTIF
TIDAK
ADA KETERANGAN
ADA
1. Alur pelayanan secara
lengkap mulai dari
pendaftaran sampai
2. Prosedur tetap/instruksi
kerja/SPO mulai dari
pendaftaran sampai
pelayanan
a. Pijat / Urut
b. Refleksi
c. Akupresur
 d. Ramuan
e. hipnoterapi
f. Patah tulang
g. Bekam kering/Kop
h. Terapi Energi
i. Shinse
j. Lainnya

a. Instrumen
1) Tidak invasif
2) Resiko rendah
3) Tidak menggunakan
bahan berbahaya
4) Ada bukti keamanan
hasil uji
5) Ada sertifikat
produksi
6) Ada izin edar
1)b. Mesin
2) 1) Tidak invasif
3) 2) Resiko rendah
4) 3) Tidak menggunakan
bahan berbahaya
5) 4) Ada bukti keamanan
hasil uji
6) 5) Ada sertifikat
produksi
6) Ada izin edar
c. Piranti Lunak
1) Tidak invasif
2) Resiko rendah
3) Tidak menggunakan
bahan berbahaya
4) Ada bukti keamanan
hasil uji
5) Ada sertifikat
produksi
6) Ada izin edar
d. Bahan lain
1) Tidak invasif
2) Resiko rendah
3) Tidak menggunakan
bahan berbahaya
4) Ada bukti keamanan
hasil uji
5) Ada sertifikat
produksi
6) Ada izin edar
Cara pelayanan : (nama Hattra
yang memenuhi syarat)
a. ...
 1) Sebutkan metodenya
2) Jelaskan detil teknik
pelayanan yang
diberikan termasuk
resiko
3) Jelaskan detil
ramuan yang
digunakan
(4) SARANA DAN PRASARANA

STATUS
NO ASPEK PEGAWASAN BUKTI OBJEKTIF TIDAK
ADA KETERANGAN
ADA
A. Sarana
1. Memenuhi pertsyaratan
lingkungan sehat
2. Memiliki pencahayaan yang
cukup
3. Bangunan bersifat
permanen (tidak
berpindah-pindah tempat)
dan tidak bergabung fisik
dengan tempat tinggal atau
unit kerja lainnya
4. Pintu ruang pelayanan
tidak terkunci
5. Bila memiliki lebih dari
satu tempat tidur, harus
ada sekat dengan tinggi 25
cm dari lantai dan 50 cm
dari plafon. Untuk ruangan
yang menggunakan matras,
sehat sampai ke lantai
6. Ukuran ruangan minimal
2x2,5 m2
7. Jumlah dan jenis ruangan:
a) Ruang pelayanan
b) Ruang administrasi
c) Ruang penunjang/ruang
tunggu klien
8. Tata ruang bangunan

a) Rancangan tata
ruang/bangunan
memperhatikan fungsi
b) Tata letak ruang
pelayanan pada
bangunan panti sehat
harus diatur sesuai
dengan kebutuhan
pelayanan
c) Tata letak ruangan
diatur dan
dikelompokkan dengan
 memperhatikan jenis
perawatan dan jenis
kelamin klien
9. Persyaratan komponen
bangunan dan material
Atap
a) Tidak bocor, tahan lama
dan tidak menjadi
tempat perindukan
fektor
b) Material atap tidak
korosif, tidak mudah
terbakar
Langit- langit
a) Kuat, berwarna terang,
mudah dibersihkan dan
tidak bocor
b) Ketinggian dari lantai
minimal 2,8 m
Dinding
a) Material keras, rata,
tidak berpori, tidak
menyebabkan silau,
kedap air, mudah
dibersihkan dan tidak
ada sambungan agar
mudah dibersihkan.
Material dapat
disesuaikan dengan
kondisi didaerah
setempat
b) Dinding KM/WC harus
kedap air, dilapisi
keramik setinggi 150 cm
Lantai
Material lantai harus kuat,
tidak licin, warna terang,
mudah dibersihkan dan
dengan sambungan
seminimal mungkin
Pintu dan Jendela
a) Lebar bukaan pintu
utama minimal 90 cm
Pintu harus terbuka ke
luar
b) Pintu khusus untuk ke
luar dan lebar daun
pintu minimal 90 cm
c) Material pintu untuk
KM/WC harus kedap air
d) Kamar mandi / WC
e) Memiliki ruang gerak
yang cukup untuk
 masuk dan keluar oleh
pengguna
f) Lantai terbuat dari
bahan yang tidak licin
dan air bangunan tidak
boleh tergenang
g) Pintu harus mudah
dibuka dn ditutup
h) Kunci-kunci dipilih
sedemikian sehingga
bisa dibuka dari luar
jika terjadi kondisi
darurat
i) Pemilihan tipe kloset
disesuaikan dengan
kebutuhan dan
kebiasaan pengguna
pada daerah setempat
B. Prasarana
1. Sistem Pengawasan /
Ventilasi
Jumlah bukaan ventilasi
alami tidak kurang dari
15% terhadap luas lantai
ruangan yang
membutuhkan ventilasi
2. Sistem Pencahayaan
Mempunyai pencahayaan
alami dan atau
pencahayaan buatan yang
cukup
3. Sistem Kelistrikan
Minimal 900 VA mudah
dioperasikan,
diamati,dipelihara, tidak
membahayakan, tidak
menganggu
lingkungan/bagian
bangunan dan instalasi
lain
4. Sistem Sanitasi
j) Sumber air bersih dapat
diperoleh langsung dari
sumber air berlangganan
dan/atau sumber air
lainnya dengan baku
mutu yang memenuhi
dan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
k) Tersedia sistem
pengolahan air limbah
yang memenuhi
persyaratan
 l). Saluran air limbah harus
kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi
penutup
5. Sistem Proteksi Kebakaran
(APAR)
Tersedia alat pemadam
kebakaran kapasitas
minimal 2 kg, dan dipasang
1 buah untuk setiap 15 m2
(5) PRODUK DAN JASA
STATUS
BUKTI
NO ASPEK PENGAWASAN TIDA
OBJEKTIF ADA KETERANGAN
K ADA
Produk
1. Akurat, jelas dan tidak
membingungkan
2. Mengucapkan informasi
minimal
3. Dokumen data klien yang
diberikan pelayanan di
panti sehat berkelompok,
yang disimpan dalam
jangka waktu dan hanya
dapat diakses oleh pihak
yang berwenang
4. Tersedianya Standar
Prosedur Operasional (SOP)
si panti sehat berkelompok
5. Tersedianya persyaratan
higiene sanitasi sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan
6. Alat dan teknologi yang
digunakan dalam
Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris harus
aman bagi kesehatan dan
sesuai dengan
metode/pengetahuannya
dan sesuai dengan konsep
dan ciri khas Pelayanan
Kesehatan Tradisional
Empiris
7. Tersedianya formula
ramuan racikan Obat
Tradisional yang memenuhi
standar.

(6) SISTEM MANAJEMEN USAHA

NO ASPEK PENGAWASAN BUKTI STATUS
OBJEKTIF ADA TIDA KETERANGAN
 K ADA
1. Tata Kelola
2. Pengendalian dokumen
3. Monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut yang efektif
dan terdokumentasi,
berupa pemeliharaan
peralatan dan fasilitas,
serta pengelolaan SDM

Beri tanda checklist pada kolom pilihan (√)

IV.Usulkan rekomendasi
 Telah memenuhi persyaratan sebagai Praktik Perawat Mandiri
 Belum memenuhi persyaratan sebagai Praktik Perawat Mandiri, terlampir

Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Tim Penilai Kesesuaian Praktik Perawat Mandiri,

Nama / NIP Tanda Tangan

1. ....................... ........................................

2. ....................... ........................................

3. ....................... ........................................

4. ....................... ........................................

5. ....................... ........................................

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinkes P2KB

Hj. Miskia, S.Farm. Apt. MM

Pembina Tk.I / IV.b
NIP.197405262001122001
 Lampiran Persyaratan Panti Sehat Berkelompok yang belum memenuhi persyaratan
sesuai PMK No 14 Thn 2021

1. .............................................................................................................................................................

2. .............................................................................................................................................................

3. .............................................................................................................................................................

4. .............................................................................................................................................................

5. .............................................................................................................................................................

6. .............................................................................................................................................................

Mengetahui Tim Visitasi

..............................................