RUMAH SAKIT INDOSEHAT 2003 Nama :

Tgl Lahir :
Jl. Raya Subang-Sadang KM28 Kp. Tegal Garu RT 12 RW 04 Desa Cipeundeuy
RM :
Kec. Cipeundeuy-Subang. 41272
Ruangan :
Check List Pre Operatif Check List Post Operatif
Identitas: Keadaan Umum:
 Ya  Tidak  Sadar  Tidur  Terintubasi
Surat Izin Tindakan:
 Bedah  Anestesi Kelengkapan:
Penandaan Area Foto Rontgen  Ada  Tidak Ada
Operasi: EKG  Ada  Tidak Ada
 Ada  Tidak Ada  Tidak diperlukan USG  Ada  Tidak Ada
Keadaan Umum: CT Scan  Ada  Tidak Ada
 Baik  Sedang  Lemah MRI  Ada  Tidak Ada
Hasil pemeriksaan Laboratorium  Ada  Tidak Ada
penunjang:
Foto Rontgen  Ada  Tidak Ada Jenis Cairan Infus:  Ada  Tidak Ada
EKG  Ada  Tidak Ada
USG  Ada  Tidak Ada Cateter Urine:
CT Scan  Ada  Tidak Ada Warna:  Jernih  Keruh
MRI  Ada  Tidak Ada Jumlah: ......... CC
Laboratorium  Ada  Tidak Ada
Persiapan Darah:  Ada  Tidak Ada Area Luka Operasi:
Perlengkapan Khusus, Drain:  Ada  Tidak Ada
Alat/inflan:  Ada  Tidak Ada Tampon:  Ada  Tidak Ada
Tindakan yang sudah
dilakukan: Jaringan PA:  Ada  Tidak Ada
Infus  Sudah  Belum
Cateter  Sudah  Belum
NGT  Sudah  Belum

Perawat Perawat Perawat Perawat/Bidan

Pengirim Pasien Kamar Operasi Kamar Operasi Ruangan/ICU

(..............................................................) (..............................................................) (...................................................) (...................................................)