PROPOSAL

PROGRAM PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN GRATIS (PPG)

DI KABUPATEN JEMBER
TAHUN 2021

o h
n t t
o
C rm a
Fo
Sesuai
Logo
Masing -
Masing

SD/MI/SMP/MTS ................................
JL. .....................................................
KECAMATAN ...........................
 Sesuai
KOP SURAT SESUAI DENGAN
Logo LEMBAGA MASING – MASING
Masing -
Masing

Jember, 18 Juli 2020

Nomor : .......................2020 Kepada,

Lampiran : - Yth. Bupati Jember
Perihal : Proposal Dana cq. Kepala Dinas Pendidikan
PPG TAHUN 2021 Kabupaten Jember
di –
JEMBER

Dalam rangka mendapatkan alokasi tambahan Dana Program

Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun Anggaran 2021 sesuai
dengan Permendagri nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah dan perubahanya khususnya pasal 198 ayat 2 huruf a dan
Perturan Bupati Jember Nomor : 65 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaran Pendidikan Gratis (PPG) di Kabupaten Jember, kami
mengajukan proposal Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG)
Tahun 2021 sebagaimana tercantum dalam RAPBS (Rencana Anggaran
Pendapatan dan Belanja Sekolah ) dan RKAS (Rencana Kegiatan Anggaran
Sekolah) terlampir..
Sehubungan dengan hal tersebut diatas bersama ini kami sampaikan
proposal pengajuan Dana PPG dari APBD Kabupaten Jember Tahun
Anggaran 2021.
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih
lanjut.

Kepala Sekolah
SD/SMP/ MI/MTs/............
cap ttd

........................................
NIP. ........................................
 Sesuai
KOP SURAT SESUAI DENGAN
Logo LEMBAGA MASING – MASING
Masing -
Masing

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA DANA

PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN GRATIS (PPG)
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...
Nip :...
Jabatan : Kepala SD/MI/MTs/SMP . . .

Sehubungan dengan Program Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Pemerintah

Kabupaten Jember.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami bersedia menerima Dana Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) dari
Pemerintah Kabupaten Jember.
2. Dana yang diterima akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan sekolah sesuai
dengan RKAS.
3. Jumlah Dana PPG yang kami ajukan sesuai dengan data Siswa Rill yang ada di
sekolah, apabila ditemukan ada selisih maka siap MENGEMBALIKAN kelebihan dana
yang diterima dan diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
terpaksa dari pihak manapun.

Jember, . . . . . .

Kepala Sekolah
Mengetahui, SD/SMP/ MI/MTs/............
Ketua Penyelenggara Pendidikan
Yayasan . . . . . . . . cap ttd

6000

..................................................... ........................................
NIP. ...............................
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Pasal 34
ayat 3 menyebutkan bahwa wajib belajar merupakan tanggung jawab negara yang
diselenggarakan oleh lembaga pendidikan Pemerintah, pemerintah daerah, dan
masyarakat. Konsekuensi dari amanat undang-undang tersebut adalah Pemerintah dan
pemerintah daerah wajib memberikan layanan pendidikan bagi seluruh peserta didik
pada tingkat pendidikan dasar dan pendidikan Menengah serta satuan pendidikan lain
yang sederajat.Untuk memberikan layanan pendidikan bagi seluruh peserta didik pada
tingkat pendidikan dasar dan menengah, kabupaten Jember akan berupaya
meringankan beban masyarakat terhadap pembiayaan pendidikan dalam rangka rintisan
program Wajib Belajar 12 Tahun yang terjangkau dan bermutu berperan dalam
percepatan capaian Standar pelayanan minimal (SPM) dan capaian Standar Nasional
Pendidikan (SNP) Kabupaten Jember Tahun 2021.

B. Dasar
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan;
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana
telah dua kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaaan Keuangan
Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan
Kinerja Instansi Pemerintah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan
Pendidikan Keagamaan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 4 Tahun 2015;
11. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
12. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah dua kali diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan
Produk Hukum Daerah;
 15. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 1 Tahun 2009 tentang Pokok-Pokok
Pengelolaan Keuangan Pemerintah Kabupaten Jember;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor : 1 tahun 2016, tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten Jember tahun 2016 – 2021.
18. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 1 Tahun 2017 tentang APBD
Kabupaten Jember Tahun 2017.Perturan Bupati Jember Nomor : 65 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaran Pendidikan Gratis di Kabupaten Jember
19. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 1 Tahun 2018 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2018;
20. Peraturan Bupati Jember Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan
Belanja Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Kabupaten Jember;
21. Peraturan Bupati Jember Nomor 65 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaran
Pendidikan Gratis di Kabupaten Jember;
22. Peraturan Bupati Jember Nomor 61 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Jember Tahung Anggaran
2017, sebagaimana telah dua kali diubah terakhir dengan Peraturan Bupati Jember
Nomor 24 Tahun 2018;
23. Peraturan Bupati Jember Nomor 99 Tahun 2019 tentang kedudukan, susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Jember.

C. Tujuan
Membebaskan pungutan bagi seluruh peserta didik SD/SMP Swasta, MI/MTs Negeri
- Swasta terhadap biaya operasinal Sekolah / Madrasah;
Membebaskan pungutan peserta didik dari seluruh pungutan dalam bentuk apapun,
baik di Sekolah / Madrasah negeri maupun swasta;

D. Sasaran Program
1. Sasaran Program pendidikan Gratis adalah semua SD/SMP Swasta, MI/MTs
Negeri - Swasta, yang sudah memiliki Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
dan sudah terdata dalam sistem Data Pokok Pendidikan (Dapodik) dan Education
Management Information System (EMIS) .
2. Biaya operasional Sekolah / Madrasah ditentukan oleh jumlah peserta didik yang
ada di lemabaga tersebut maka sasaran Sekolah/Madrasah yang akan menerima
bantuan di tetapkan dengan Keputusan Bupati.

E. Hasil yang Diharapkan

1. Bebas pungutan bagi seluruh peserta didik SD/SMP Swasta, MI/MTs Negeri -
Swasta terhadap biaya operasinal Sekolah / Madrasah;
2. Bebas pungutan peserta didik dari seluruh pungutan dalam bentuk apapun, baik
di Sekolah / Madrasah negeri maupun swasta;
 BAB II

PROFIL SEKOLAH

A. Visi dan Misi Sekolah

(uraian ..............................................)
B. PROFIL SEKOLAH

1. Nama dan alamat sekolah

Nama Lembaga : ...........................
Jalan : ...........................
Kecamatan : ...........................
Kabupaten Jember : ...........................
No. Telp. : ...........................
2. NSS : ...........................
3. NPSN : ...........................
4. Alamat dan alamat yayasan/
Penyelenggara sekolah : ...........................
5. Status Sekolah : Negeri / Swasta
6. Status Akreditasi Sekolah :...........................
terdaftar/diakui/disamakan/A/B/C*)
7. Tahun didirikan : ...........................
8. Tahun beroperasi : ...........................
9. Ijin Operasional :...........................
10. Status Tanah :...........................
11. Surat Pelepasan/HGB/HM/Hak Pakai *)
12. Jumlah siswa dan Nilai Rata-rata Mata Pelajaran /Ujian Sekolah dalam 3 (tiga) tahun
terakhir :
Jumlah Siswa Nilai Rata-rata Mata Pelajaran / Ujian Sekolah/
Tahun Seluruhnya UAS
L P Jumlah PKn B. Ind. B. Ing. Mat IPA
2018/2019
2019/2020
2020/2021

13. Jumlah Rombongan Belajar

a. Kelas . . : …… Siswa . . . . . Rombongan belajar
b. Kelas . . : …… Siswa . . . . . Rombongan belajar
c. Kelas . . : …… Siswa . . . . . Rombongan belajar
d. Kelas . . : …… Siswa . . . . . Rombongan belajar
e. Kelas . . : …… Siswa . . . . . Rombongan belajar
f. Kelas . . : …… Siswa . . . . . Rombongan belajar
14. Data Ruang :
Kondisi
No. Jenis Ruang Jumlah Rusak
Baik
Berat Sedang Ringan
1 Ruang Kelas
2 Ruang Guru
3 Ruang Kepala Sekolah
4 Ruang Perpustakaan
5 Ruang Tata Usaha
6 Ruang Laboratorium
7 Ruang Keterampilan
dst

15. Data Guru Berdasarkan Jenjang Pendidikan

No Status Guru Tingkat Pendidikan
SMP SLTA D 1 D 2 D 3 S 1 S2
1 Guru Tetap
2 Guru Tidak Tetap/Honorer
3 Instruktur (seni, olah raga,
baca tulis Alqur’an)
Jumlah

16. Data Guru dan Siswa Berprestasi

a. Guru Berprestasi
Prestasi Yang
No Nama Guru NIP Tugas Mengajar KET
Diperoleh
           
           
           
           

b. Siswa Berprestasi
Tempat Tgl Prestasi Yang
No Nama Siswa Kelas KET
lahir Diperoleh
           
           
           
           
17. Data Kepegawaian Sekolah
a. Jumlah PNS : . . . . Orang
Tempat
No Nama Guru NIP Tugas Mengajar KET
Tgal Lahir
         
         
         
         

b. Jumlah Honorer : . . . . Orang

No Nama Guru Tempat Tgal Lahir Tugas Mengajar KET
       
       
       
       

c. Jumlah Instruktur (seni, olah raga, baca tulis Alqur’an) : . . . . Orang

No Nama Guru Tempat Tgal Lahir Tugas Mengajar KET
       
       
       
       

d. Rasio Jarak Tempuh ke tempat tugas

Jarak tempuh Tranportasi yang
No Nama Guru KET
Rumah ke sekolah digunakan
       
       
       
       

18. Data Sarana dan Prasarana Pendidikan

a. Ruang Kelas
Kondisi
No. Sarana yang dmiliki Jumlah Rusak
Baik
Berat Sedang Ringan
1 Meja Siswa
2 Kursi Siswa
3 Meja Guru
5 Kursi Guru
6 Almari Kelas
7 Papan Tulis
dstt
 b. Perpustakaan
Kondisi
No. Sarana yang dmiliki Jumlah Rusak
Baik
Berat Sedang Ringan
1 Meja
2 Kursi
3 Buku
dst.....

c. Laboratorium
Kondisi
No. Sarana yang dmiliki Jumlah Rusak
Baik
Berat Sedang Ringan
1 Meja
2 Kursi
3 dst.....

19. Air Bersih : Sumur/PAM/lainnya *)

20. Debit Air : Cukup/kurang *)
21. Dana OPS dan Perawatan : PSM/KomiteSekolah/Yayasan/Subsidi/….... *)
22. Akte Yayasan : ada/tidak ada **)
23. Susunan Pengurus : ada/tidak ada **)
24. Fotokopi akte yayasan : ada/tidak ada **)
25. Fotokopi bukti kepemilikan Tanah dan bangunan : ada/tidak ada **)
26. Jumlah Komputer yang dimiliki : ……unit

Kepala Sekolah
SD/MI/MTs/SMP..........................
cap ttd

..............................
NIP...........................................
Catatan:
*) coret yang tidak perlu
**) khusus untuk sekolah swasta
 Sesuai KOP SURAT SESUAI DENGAN
Logo LEMBAGA MASING – MASING
Masing
-
Masing

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)

PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN GRATIS (PPG) TAHUN 2021

No. No Kode Triwulan

Uraian Jumlah
Urut Rekening I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8

               

at
JUMLAH          

m
Mengetahui, Menyetujui, Jember, 18 juli 2020
Komite Sekolah / Madrasah Kepala sekolah / Madrasah
r
Fo
SD/MI/SMP/MTs ...................... SD/MI/SMP/MTs ...................... Bendahara/Penanggung Jawab Kegiatan
Kecamatan .......................... Kecamatan ..........................

o h
.............................................
n t
............................................. .........................................

o
NIP. ...................................... NIP. ....................................... NIP. ..................................