Indikator Penilaian Puskesmas

Puskesmas: Tgl Monev :

Capaian Dokumen RTL/ Renja

<50%=1 25-65,49=1 Tidak=0 Dokumen Tidak Tidak Ada=0

Ada=0
50%-80%=2 65,5-76,6=2 Ya=1 Dokumen Ada, Ada=1
Total Cakupan Tidak
No Bidang Indeks Penilaian Indikator Penilaian Poin
Poin Sesuai=1

>80%-100=3 76,61-88,3=3 Dokumen Ada,

Cakupan Sesuai=2

88,31-100=4
I P2P 1 Penyakit Menular 1 Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis 0

0 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi virus yang

2 0
melemahkan daya tahan tubuh manusia (HIV)

2 Penyakit Tidak Menular 3 Pelayanan kesehatan penderita Hipertensi 0

4 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus 0
0
5 Pelayanan kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat 0

3 Imunisasi 6 Desa/kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 0

0 Cakupan anak sekolah yang mengikuti Bulan Imunisasi Anak
7 0
Sekolah (BIAS)
II Kesmas 1 Gizi 1 Persentase capaian e-PPGBM 0
Prevalensi Stunting (0-20 = poin 3), (20-50 = poin 2), (> 50 = poin
2 0
0 1)
Prevalensi Balita Kurus (0-20 = poin 3), (20-50 = poin 2), (> 50 =
3 0
poin 1)
2 KIA 4 Pelayanan Ibu Hamil
- Persentase Kunjungan K1 0
- Persentase Kunjungan K4 0
0
5 Pelayanan Ibu Bersalin di Faskes 0
6 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru lahir 0
7 Pel. Kesehatan Pada Usia Pendidikan dasar 0
3 Persentase Posyandu aktif 0 0
4 Persentase desa Stop Buang Air
Besar Sembarangan (Stop 0 0
BABS)

III SDK 1 Kefarmasian dan IFK 1 Perencanaan (memiliki RKO dan Team TPOT) 0
Penerimaan dan penyimpanan (one gate policy, alphabetis, high
2 0
alert, dan memiliki SBBK)
0
 Capaian Dokumen RTL/ Renja

<50%=1 25-65,49=1 Tidak=0 Dokumen Tidak Tidak Ada=0

Ada=0
50%-80%=2 65,5-76,6=2 Ya=1 Dokumen Ada, Ada=1
Total Cakupan Tidak
No Bidang Indeks Penilaian Indikator Penilaian Poin
Poin Sesuai=1

>80%-100=3 76,61-88,3=3 Dokumen Ada,

Cakupan Sesuai=2
III SDK 1 Kefarmasian dan IFK

88,31-100=4
0
3 Distribusi (LPLPO dan SBBK) 0
Pencatatan dan pelaporan (POR, YanFar, resep, Kartu Stock,
4 0
Catatan Harian)
2 SDMK 5 Update data SISDMK 0
6 Update rencana kebutuhan nakes 0
0 7 Daftar Urut Kepangkatan 0
8 Data Jumlah Faskes di wilayah Puskesmas 0
9 Data Jumlah Nakes di Wilayah Puskesmas 0
3 Alkes dan PKRT 10 Update ASPAK tiap semester 0
Data Alkes yang mengandung merkuri :
- Tidak memakai alkes mengandung merkuri 0
11
- Alkes mengandung merkuri sudah dipisahkan 0
- Alkes mengandung merkuri sudah dilaporkan 0
0
12 Persentase alkes dalam ASPAK minimal 30% 0
13 Persentase Sarana Prasarana Alkes (SPA) minimal 60% 0
(Ruang IGD, Ruang Persalinan, Ruang KIA, KB, dan Imunisasi)
14 0
memiliki ketersediaan alkes minimal 80%
15 Kalibrasi Alkes 1 kali dalam setahun 0
IV Yankes 1 Persentase Keluarga Sehat 0
2 Persentase Kepuasan Masyarakat 0
Capaian KBK
- Rasio rujukan non spesialistik (<2%=aman) 0
3
- Angka kontak (150‰=aman) 0
0 - Rasio peserta prolanis terkendali (>5%=aman) 0
Puskesmas memiliki pelayanan kesehatan tradisional
- Memiliki akupuntur/akupressure/pijat bayi 0
4 - Memiliki TOGA 0
- Memiliki asuhan mandiri yankestrad 0
- Memiliki ruang terbuka hijau 0
V Sekretariat Indeks kesekretariatan 1 Perencanaan program/kegiatan yang evidence based 0
2 Kebersihan Puskesmas 0
3 Disiplin pegawai 0
0
4 Dokumen laporan keuangan Puskesmas 0
5 Buku Kas Umum (BKU) bersumber JKN dan DAK Non Fisik 0
 Capaian Dokumen RTL/ Renja

<50%=1 25-65,49=1 Tidak=0 Dokumen Tidak Tidak Ada=0

Ada=0
50%-80%=2 65,5-76,6=2 Ya=1 Dokumen Ada, Ada=1
Total Cakupan Tidak
No Bidang Indeks Penilaian Indikator Penilaian Poin
Poin Sesuai=1
V Sekretariat Indeks kesekretariatan
>80%-100=3 76,61-88,3=3 Dokumen Ada,
Cakupan Sesuai=2
0
88,31-100=4
6 Kartu Inventaris Ruangan (KIR) 0
TOTAL 0