LEMBAR PENILAIAN

PRAKTIK KEBERSIHAN TANGAN

Daftar Tilik Praktek KEBERSIHAN TANGAN

Berikan tanda (√) dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan
berikan tanda (x) bila tidak memuaskan dan atau tidak dikerjakan.
Memuaskan: langkah/tugas dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya (prosedur standard atau penuntun)
3

Tidak Memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/tugas sesuai dengan yang seharusnya
2
(prosedur standard atau penuntun)
1 Tidak dilakukan: jika langkah/tugas sama sekali tidak dilakukan

PENGAMATAN
No. PROSEDUR
1 2 3
1 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir (Handwash)
• Pastikan tidak ada perhiasan tangan/melepaskan jam tangan, cincin atau
perhiasan lainnya.
• Pastikan lengan baju agar tidak berisiko basah terkena air
• Basahi kedua telapak tangan setinggi pertengahan lengan dengan air
mengalir, kemudian berikan cairan sabun dari dispenser ( ± 2 cc sekali
tekan)
• Meratakan sabun pada kedua telapak tangan
• Gosokkan telapak tangan, tangan kanan disilangkan di atas punggung tangan
kiri dan telapak kiri di atas punggung tangan kanan sambil digosok-gosokkan

• Gosokkan tangan dengan cara jari-jari tangan dimasukan ke sela-sela jari

secara merata hingga bersih.
• Lakukan gerakan memutar dengan menggosok ibu jari dari arah
belakang ke depan dengan menekan jari-jari tangan kanan pada telapak
tangan kiri dan sebaliknya
• Lakukan gerakan memutar dengan menggunakan ujung jari-jari di telapak
tangan kanan dan kiri dari arah lateral ke medial.
PENGAMATAN
No. • Bilas kedua tangan dengan air mengalir
PROSEDUR
• Keringkan kedua tangan dengan tisu bersih sekali pakai/handuk sekali 1 2 3
• Pakaitidak ada perhiasan tangan/melepaskan jam tangan, cincin atau
Pastikan
• Matikan kran dengan siku/tisu /handuk sekali pakai dan mengusahakan
perhiasan lainnya.
tangan selalu terjaga bersih
• Ambil larutan cairan berbasis alcohol (handrub), kemudian berikan
• Buang
cairan sabuntissue kedalam (limbah
dari dispenser non infeksi,
± 2 cc sekali tekan) jika menggunakan handuk
• masukan kedalam tempat penampung
Ratakan cairan berbasis alkohol di kedua telapakatau lakukan
tangan pencucian ulang
2• Cuci tangan
Gosokkan dengan
telapak tangan,cairan
tangan berbasis alcoholdi(Handrub)
kanan disilangkan atas punggung tangan
kiri dan telapak kiri
• Gosokkan tangan dengan cara jari-jari tangan dimasukkan ke sela-sela jari.
Punggung jari tangan berhadapan dengan telapak tangan dengan posisi jari-
jari tergenggam/mengepal
• Gosokkan dan memutar kedua ibu jari secara bergantian
• Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok perlahan kearah ibu
jari secara bergantian 1
• Lakukan gerakan memutar dengan menggosok ibu jari dari arah belakang ke
depan dengan menekan jari-jari tangan kanan pada telapak tangan kiri
dan sebaliknya.
• Lakukan gerakan memutar dengan menggunakan ujung jari-jari di telapak
tangan kanan dan kiri dari arah lateral ke medial.
 Palu, …………….
Fasilitator

(…………………………………….)
NIP………………………………

2
 LEMBAR PENILAIAN
PRAKTIK MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI

Daftar Tilik Praktek Menggunakan Alat Pelindung Diri

Berikan tanda (√) dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan
berikan tanda (x) bila tidak memuaskan dan atau tidak dikerjakan.
Memuaskan: langkah/tugas dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya (prosedur standard atau penuntun)
3

Tidak Memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/tugas sesuai dengan yang
2
seharusnya (prosedur standard atau penuntun)
1 Tidak dilakukan: jika langkah/tugas sama sekali tidak dilakukan

PENGAMATAN
No KOMPONEN PROSEDUR
1 2 3
1 Melakukan hand higiene
2 Memakai pelindung kaki ( sepatu boot) atau sepatu yang menutup
seluruh permukaan kaki, selanjutnya lakukan kebersihan tangan
3 Memakai gaun/apron sesuai dengan ukuran dan jenis tindakan (non steril/steril)
dengan memperhatikan area bersih atau bagian dalam gaun/apron dengan cara
tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut, lengan hingga bagian pergelangan
tangan dan selubungkan ke belakang
punggung. Ikat di bagian belakang leher dan pinggang
4 Gunakan masker sesuai dengan indikasi seperti:
a. Masker bedah, urutan cara pakai
 Memegang pada bagian tali (kaitkan pada telinga jika menggunakan kaitan
tali karet atau simpulkan tali di belakang kepala jika
menggunakan tali lepas)
 Eratkan tali kedua pada bagian tengah kepala atau leher, tekan klip tipis
fleksibel (jika ada) sesuai lekuk tulang hidung dengan kedua ujung jari
tengah atau telunjuk
 Mengatur masker agar masker melekat erat pada wajah dan di
bawah dagu dengan baik, periksa ulang untuk memastikan bahwa masker
telah melekat dengan benar.
b. Masker N95 ( respirator partikulat), urutan pakai
 Melakukan fit test
 Genggam masker N95 bagian luar pada telapak tangan dengan
menggunakan satu tangan, posisikan tangan berada diantara tali
dengan bagian masker N95 untuk wajah menghadap keatas
 Menempelkan masker pada wajah, bagian bawah menutupi dagu dan
bagian atas menutupi hidung
 Menarik dan memposisikan tali bagian atas hingga berada di belakang
kepala dan diatas telinga, kemudian tarik tali bagian bawah
hingga berada di belakang kepala dan di bawah telinga
 Menekan bagian logam masker dengan menggunakan 2 jari mengikuti
kontur hidung

3
 PENGAMATAN
No KOMPONEN PROSEDUR
1 2 3
 Melakukan tes segel dengan cara hembuskan napas kuat-kuat, Tekanan
positif di dalam respirator berarti tidak ada kebocoran. Bila terjadi
kebocoran atur posisi dan/atau ketegangan tali.
 menguji kembali kerapatan respirator. Ulangi langkah tersebut sampai
respirator benar-benar tertutup rapat.
 Menggunakan sarung tangan sesuai ukuran tangan dan jenis
tindakan
5 Gunakan pelindung wajah (goggle), harus terpasang dengan baik dan
benar agar dapat melindungi wajah dan mata
6 Gunakan penutup kepala
7 Gunakan pelindung wajah (face shield) (sesuai Indikasi)
8 Gunakan sarung tangan

Palu, …………….
Fasilitator

(…………………………………….)
NIP………………………………

4
 LEMBAR PENILAIAN
PRAKTIK PELEPASAN ALAT PELINDUNG DIRI

Daftar Tilik Praktek Pelepasan Alat Pelindung Diri

Berikan tanda (√) dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan
berikan tanda (x) bila tidak memuaskan dan atau tidak dikerjakan.
Memuaskan: langkah/tugas dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya (prosedur standard atau penuntun)
3

Tidak Memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/tugas sesuai dengan yang seharusnya
2
(prosedur standard atau penuntun)
1 Tidak dilakukan: jika langkah/tugas sama sekali tidak dilakukan

PENGAMATAN
No KOMPONEN PROSEDUR
1 2 3
1 Mepaskan sepasang sarung tangan dengan cara:
Pegang bagian luar sarung tangan dengan sarung tangan lainnya, kemudian lepaskan
dengan cara Pegang sarung tangan yang telah dilepas dengan menggunakan tangan
yang masih memakai sarung tangan, Selipkan jari tangan yang sudah tidak memakai
sarung tangan di bawah sarung tangan yang belum dilepas di pergelangan tangan
Lepaskan sarung tangan di atas
sarung tangan pertama dan buang sarung tangan di tempat limbah infeksius.
2 Melepaskan gaun, Ingatlah hahwa bagian depan gaun dan lengan gaun pelindung
telah terkontaminasi , lepas tali pengikat gaun, tarik dari leher dan bahu dengan
memegang bagian dalam gaun pelindung saja, balik gaun pelindung, lipat atau
gulung menjadi gulungan dan letakkan di wadah yang
telah di sediakan untuk diproses ulang atau buang di tempat limbah infeksius.
3 Melakukan kebersihan tangan
4 Melepaskan pelindung wajah (face shield)
5 Melakukan kebersihan tangan
6 Melepaskan penutup kepala
7 Melakukan kebersihan tangan
8 Melepaskan kaca mata pelindung (goggle) dengan cara pegang gagang goggle, dan
letakkan di wadah yang telah disediakan untuk diproses ulang atau dalam tempat
sampah infeksius
9 Melakukan kebersihan tangan
10 Melepaskan sepasang pelindung kaki ( sepatu boot)
11 Melakukan kebersihan tangan
12 Melepaskan masker Ingatlah bahwa bagian depan masker telah
terkontaminasi “JANGAN SENTUH”.
13 Melakukan kebersihan tangan

Palu, …………….
Fasilitator

(…………………………………….)
NIP………………………………

5
 LEMBAR PENILAIAN
PRAKTIK INJEKSI INTRAVENA

Daftar Tilik Praktek Injeksi Intravena

Berikan tanda (√) dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan
berikan tanda (x) bila tidak memuaskan dan atau tidak dikerjakan.
Memuaskan: langkah/tugas dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya (prosedur standard atau penuntun)
3

Tidak Memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/tugas sesuai dengan yang
2
seharusnya (prosedur standard atau penuntun)
1 Tidak dilakukan: jika langkah/tugas sama sekali tidak dilakukan

PENGAMATAN
No PROSEDUR
1 2 3
1 Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada anak/keluarga
3 Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4 Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya sebelum memulai tindakan
5 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6 Mempersiapkan obat yang akan diberikan dengan tepat (benar pasien, obat, dosis,
waktu, rute, dan dokumentasi)
7 Pasang sarung tangan bersih
8 Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang benar dan nyaman
9 Pilih area vena yang akan dilakukan penusukan
10 Pasang pengalas di bawah area vena yang dipilih
11 Lakukan pembendungan dengan memasang torniket 5-10 cm di atas area
Penusukan
12 Anjurkan membuka dan mengepalkan tangan beberapa kali untuk
membantu vena berdilatasi
13 Desinfeksi area penyuntikan dengan alcohol swab (area penyuntikan yang telah
ditentukan)
14 Menggunakan ibu jari dan telunjuk untuk meregangkan area injeksi (tangan yang
tidak dominan)
15 Menggunakan tangan dominan untuk memegang spuit dan tusukkan jarum secara
cepat (20-30 derajat permukaan) dengan bevel menghadap ke atas
16 Tarik sedikit plunger spuit sampai terlihat darah pada plunger spuit
17 Lepaskan torniket
18 Injeksikan obat secara perlahan
19 Tarik jarum dari vena secara perlahan
20 Buang jarum dan spuit ke dalam safety box tanpa recapping (menutup kembali
jarum)
21 Lakukan penekanan pada area penusukan dengan alcohol swab
22 Pasang plester pada area penusukan jika darah telah berhenti
23 Jika pemberian obat intravena melalui selang infus :
a. Pastikan ketepatan dan kepatenan akses IV
b. Bersihkan akses IV dengan menggunakan alcohol swab
c. Sambungkan spuit dengan injection site selang infus
d. Hentikan aliran infus dengan mengunci roller clamp pada selang infus
e. Tarik sedikit plunger spuit sampai terlihat darah pada selang infus
f. Injeksikan obat dengan kecepatan yang direkomendasikan
g. Monitor respon pasien selama injeksi obat
h. Lepaskan spuit dari injection site selang infus
i. Buang jarum dan spuit ke dalam safety box tanpa recapping 6
j. Atur kecepatan tetesan infus seperti semula atau sesuai kebutuhan
24 Merapikan pasien dan peralatan yang digunakan
25 Lepaskan sarung tangan
26 Melakukan kebersihan tangan
Palu, …………….
Fasilitator

(…………………………………….)

NIP………………………………

7
 LEMBAR PENILAIAN
PRAKTIK PEMASANGAN INFUS PADA BAYI DAN ANAK

Daftar Tilik praktek pemasangan infus pada bayi dan anak

Berikan tanda (√) dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan
berikan tanda (x) bila tidak memuaskan dan atau tidak dikerjakan.
Memuaskan: langkah/tugas dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya (prosedur standard atau penuntun)
3

Tidak Memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/tugas sesuai dengan yang
2
seharusnya (prosedur standard atau penuntun)
1 Tidak dilakukan: jika langkah/tugas sama sekali tidak dilakukan
PENGAMATAN
No PROSEDUR
1 2 3
1 Mengucapkan salam, panggil klien dengan namanya
2 Memperkenalkan nama perawat
3 Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan pada klien dan
keluarga
4 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
5 Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum melakukan kegiatan
6 Memulai kegiatan sesuai dengan prosedur
7 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
8 Siapkan cairan infus :
a. a. Sambungkan set infus dengan flabot cairan
b. Pastikan rol klem terkunci a nisi setengah bilik (chamber) infus dengan cairan
infus
c.Alirkan cairan infus hingga seluruh selang terisi cairan infus
d.Pastikan tidak ada gelembung udara di sepanjang selang infus Bantu pasien untuk
mendapatkan posisi yang benar dan nyaman
9 Atur posisi senyaman mungkin
10 Pilih vena yang akan diinsersi :
a. a.Vena pada ekstremitas non-dominan, kecuali kontraindikasi (seperti terdapat luka,
fistula, dll)
b.Vena yang lurus, cukup besar, dapat dipalpasi, dan jauh dari persendian
11 Letakkan pengalas di bawah lengan pasien
12 Pasang sarung tangan bersih
13 Dilatasikan vena dengan memasang torniket 15-20 cm di atas vena yang akan
diinsersi, dan/atau beberapa metode ini :
a.Posisikan area insersi lebih rendah dari jantung
b.Kepalkan telapak tangan
c.Ketut-ketuk dengan lembut mengunakan ujung jari
d.Masase dari arah distal ke proksimal di bawah vena yang akan diinsersi
e.Kompres hangat pada area insersi
14 Bersihkan daerah yang akan diinsersi dengan menggunakan alcohol swab
Regangkan kulit di bawah vena yang akan diinsersi dengan menggunakan tangan
15
yang tidak dominan
16 Insersikan kateter pada vena dengan sudut 10-30 derajat dengan tangan dominan
17 Rendahkan sudut insersi saat terlihat darah pada ruang kateter dan tarik sedikit stilet
18 Dorong kateter hingga mencapai pangkalnya
19 Lepaskan torniket
20 Tekan ujung kateter yang berada di dalam vena dan lepaskan stilet dari kateter
21 Sambungkan kateter intravena dengan set infus atau injection plug
22 Longgarkan klem selang infus untuk melihat kelancaran tetesan
23 Pasang balutan transparan (transparant dressing) pada area insersi 8
Pasang spalk infus/ bidai untuk fiksasi jika perlu (supaya jarum infus tidak mudah
24
bergeser)
25 Berikan label pada dressing dan tuliskan tanggal dan waktu pemasangan
Atur tetesan sesuai kebutuhan dan rapikan pasien dan peralatan yang telah
26
digunakan
27 Lepaskan sarung tangan
28 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
Palu, …………….
Fasilitator

(…………………………………….)

NIP………………………………….