BAB I

DEFINISI

1. Assesmes pasien adalah serangkaian proses penilaian/pengkajian kondisi pasien sejak

awal sebelum masuk RS (fase pre RS),saat di RS (fase RS) dan sesudah keluar RS
(fase pasca RS) yang dilakukan secara terus menerus dan dinamis pada rawat jalan
dan inap.

2. Assesmen pasien rawat jalan adalah assesmen yang dilakukan oleh dokter,perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya pada pasien yang datang untuk mendapatkan
pelayanan rawat jalan.

3. Assesmen pasien rawat inap adalah assesmen yang dilakukan oleh dokter,perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya pada pasien yang datang untuk mendapatkan
pelayanan rawat inap

4. Assesmen awal adalah suatu proses assesmen yang dilakukan pada proses awal
pelayanan kepada pasien yang memberikan informasi sebagai data awal,dilakukan
analisa terhadap data informasi tsb untuk menetapkan diagnosis awal dengan tujuan
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk merencanakan suatu proses
pelayanan.

5. Assesmen ulang adalah assesmen yang dilakukan pada interval tertentu dalam
menetapkan respon terhadap pengobatan dan merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.

6. Assesmen khusus atau tambahan adalah assesmen yang lebih mendetail yang
terbatas pada kebutuhan tertentu yang sebelumnya telah teridentifikasi pada assesmen
awal.

7. Assesmen pasien gawat darurat adalah adalah assesmen yang dilakukan oleh
dokter,perawat pada pasien yang datang dengan kasus gawat darurat.

Panduan Asesmen Pasien Page 1

 8. Assemen nyeri adalah assesmen terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien
dengan mengunakan metode dan skala tertentu sesuai keadaan pasien untuk
selanjutnya dilakukan tatalaksana baik farmakologis maupun non farmakologis.

9. Assesmen resiko jatuh adalah assesmen pada pasien untuk menentukan ada tidaknya
resiko jatuh pada pasien dengan metode tertentu dengan tujuan untuk mencegah
kejadian jatuh pada pasien dengan resiko tinggi.

10. Assesmen pra anestesi adalah assesmen yang dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi,perawat saat pasien dilakukan pemeriksaan untuk mempersiapkan tindakan
anestesi sebagai bagian dari persiapan tindakan operasi atau bedah.

11. Assesmen pra operatif kamar operasi adalah assesmen yang dilakukan pada pasien
yang akan dilakukan tindakan bedah baik yang sudah direncanakan maupun sebagai
tindakan darurat (cito) yang terdiri dari pre,intra dan post operatif.

12. Assesmen pasien dengan resiko mendapat kekerasan fisik adalah assesmen yang
dilakukan oleh dokter,perawat terhadap pasien yang datang dengan resiko atau
kemungkinan telah mendapat kekerasan dalam bentuk fisik sebelum pasien datang ke
RS.

Panduan Asesmen Pasien Page 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Assesmen pasien terdiri dari 3 proses utama yaitu :

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,psikologis,sosial dan riwayat
kesehatan pasien
2. Analisi informasi dan data termasuk hasil laboratarium dan imaging diagnostic
(Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.

Assesmen pasien meliputi assesmen medis ,keperawatan dan tenega kesehatan lainnya
yang kompeten.Assesmen pasien dilakukan pada pasien rawat jalan dan inap.
Assesmen yang dilakukakan terdiri dari :

1. Assesmen awal pasien rawat jalan

2. Assesmen awal pasien rawat inap
3. Assesmen awal pasien gawat darurat
4. Assesmen individu (assesmen kebidanan,pediatrik,neonatus)
5. Assesmen khusus (assesmen gizi,nyeri,resiko jatuh, pasien dengan resiko
mendapat kekerasan fisik,pasien tahap terminal,mata,gigi dan spesialis lain yang
perlu dikonsultasikan)
6. Assesmen pra anestesi dan pra operatif
7. Assesmen ulang

Seluruh data yang diperoleh dalam proses assesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.

Panduan Asesmen Pasien Page 3

 BAB III
TATALAKSANA

Proses assesmen yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan

pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelajutan untuk
emergensi,elektif atau pelayanan terencana bahkan ketika kondisi pasien berubah.

A. Assesmen Pasien Rawat Jalan

1. Assesmen rawat jalan terdiri dari asesmen medis,keperawatan,kesehatan lain
(bila ada)
2. Semua yang melakukan assesmen pasien rawat jalan adalah tenaga yang
kompeten yang telah melalui kredensial dan rekredensial.Assesmen awal
medis dilakukan oleh dokter umum atau spesialis,assesmen keperawatan
dilakukan oleh tenaga keperawatan sedangkan assesmen lain dilakukan oleh
tenaga kesehatan lain seperti fisioterafis,ahli gizi dll.
3. Isi minimal assesmen pasien rawat jalan yang dilakukan oleh perawat adalah
identitas pasien,tanggal dan jam asesmen,data subyektif yang terdiri dari
keluhan utama dan riwayat penyakit,data obyektif meliputi pemeriksaan fisik
(kondisi klinis,TTV dan antropometri),masalah utama pasien sebagai
kesimpulan dari data subyektif dan obyektif,planning berupa rencana terhadap
pasien tsb (tindakan mandiri,observasi,pendidikan kesehatan,melibatkan
pasien dan/atau keluarga,kolaborasi dengan dokter) serta nama dan
tandatangan tenaga keperawatan.
4. Semua hasil pengkajian perawat didokumentasi pada catatan medis pasien
rawat jalan
5. Isi minimal assesmen pasien rawat jalan yang dilakukan oleh dokter adalah
anamnesa (termasuk riwayat kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi),
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa, terapi(pengobatan
dan/tindakan), konsultasi, pendidikan kesehatan, tandatangan, nama (yang
melakukan assesmen) dan profesi (dokter).
6. Semua hasil pengkajian dokter didokumentasikan pada catatan medis pasien
rawat jalan.

Panduan Asesmen Pasien Page 4

 7. Untuk persetujuan tindakan bila diperlukan didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran.
8. Isi minimal assesmen pasien rawat jalan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
lainya adalah tanggal dan jam assesmen,keluhan pasien dan rencana tindakan,
nama , tandatangan dan profesi.
9. Assesmen awal pasien rawat jalan akan menghasilkan diagnosa awal dan
semuanya didokumentasi pada lembar catatan medis pasien rawat jalan yang
harus dilengkapi dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa.

B. Assesmen Pasien Rawat Inap

1. Semua yang melakukan assesmen pasien rawat inap adalah tenaga yang
kompeten yang telah melalui kredensial dan rekredensial. Assesmen awal
medis dilakukan oleh dokter umum atau spesialis, assesmen keperawatan
dilakukan oleh tenaga keperawatan, assesmen gizi dilakukan oleh ahli gizi
yang dalam proses penapisannya dilakukan oleh perawat yang telah dilatih
untuk melakukan skrining gizi pasien rawat inap sedangkan assesmen lain
dilakukan oleh tenaga yang kompeten di bidang tsb.
2. Untuk pasien kasus kebidanan dan bedah (post operatif) sehubungan assesmen
awal medisnya sudah dilakukan saat pasien masuk kamar operasi/kamar
bersalin maka assesmen awal medis rawat inapnya tidak dilakukan hanya
assesmen awal keperawatan rawat inap saja.
3. Assesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka
yang memberikan pelayanan kepada pasien
4. Bila kondisi pasien mengharuskan maka assesmen awal medis dan
keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat.Jadi,untuk pasien
gawat darurat,assesmen harus dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan
bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
5. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui
dan pemeriksaan fisik diulangi.
6. Untuk assesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat
inap maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat.

Panduan Asesmen Pasien Page 5

 Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukakan
seseorang yang kompeten (dokter, perawat).
7. Pengkajian awal pasien rawat inap akan menghasilkan diagnosa awal dan
semuanya akan didokumentasikan pada lembar pengkajian awal pasien rawat
inap yang termasuk dalam berkas rekam medis tunggal dan terpadu.
8. Isi minimal pengkajian awal pasien rawat inap terdiri dari :
a. Pengkajian Medis :
1) Anamnesis ( keluhan utama,riwayat penyakit sekarang dan
dahulu,riwayat penyakit keluarga,pengunaan obat dan riwayat alergi).
2) Pemeriksaan fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, TTV serta
pemeriksaan status generalis dan lokalis)
3) Pemeriksaan penunjang
4) Diagnosis kerja
5) Diagnosis banding
6) Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
7) Tanggal dan waktu selesai pengkajian medis
8) Tandatangan dan nama dokter
b. Pengkajian Keperawatan :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu pasien tiba di ruangan dan dilakukan pengkajian
3) Pengkajian diperoleh dari siapa dan bagaimana hubungan pasien
4) Cara pasien masuk,asal pasien dan nama perawat
( mengetahui PJ Sift ).
5) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu,
riwayat penyakit keluarga, pengunaan obat dan riwayat, alergi, riwayat
tranfusi darah, kemoterapi, radioterapi, golongan darah dan rhesus).
6) Pemeriksaan fisik yang meliputi :
a) Keadaan umum, kesadaran, skor GCS, TTV, BB
b) Pengkajian per sistem
7) Kenyamanan
Berupa assesmen awal nyeri yang di dalamnya termasuk ada tidaknya
nyeri,skor nyeri(disesuaikan dengan usia dan kondisi pasien),tipe
nyeri(akut atau kronik)deskripsi dan frekuensi nyeri.

Panduan Asesmen Pasien Page 6

 8) Pola kehidupan sehari-hari
9) Sosial dan budaya
10) Proteksi
a) Termasuk di dalam pengkajian proteksi adalah: status mental,
psikologis, penggunaan restrain dan pengkajian resiko jatuh)
b) Assesmen psikologis menetapkan proses status emosional pasien
(contoh: pasien depresi, ketakutan/agresif dan potensial menyakiti
diri sendiri atau orang lain).
c) Pengumpulan informasi sosial pasien tidak termasuk untuk
mengelompokan pasien, tetapi kontek sosial, budaya, keluarga dan
ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan.
d) Keluarga dapat sangat menolong dalam assesmen untuk perihal
tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien
dalam proses assesmen ini.
e) Faktor ekonomi dinilai sebagai bagian dari assesmen sosial atau
dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang
bertanggungjawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya
selama dirawat atau waktu pemulangan pasien.
f) Pengkajian resiko jatuh dilakukan dengan melakukan penilaian
menurut skala Humpty Dumpty, Morse Fall Score, dan Geriatri
(Sydney), Time Up and Go Tes. Gelang warna kuning dipasang
pada pasien dengan hasil assesmen resiko tinggi untuk kemudian
dilakukan tatalaksana pencegahan resiko jatuh.
11) Pengkajian Fungsi
a) Kemampuan aktivitas sehari-hari
b) Aktivitas
c) Berjalan
d) Alat ambulasi
e) Ekstremitas atas
f) Ekstremitas bawah
g) Kemampuan mengenggam
h) Kemampuan koordinasi
i)

Panduan Asesmen Pasien Page 7

 c. Asseemen Gizi/Skrining Gizi
1) Skrining status nutrisi masuk dalam assesmen awal pasien rawat inap
yang dilakukan oleh ahli gizi dengan melakukan penilaian/scoring
pada pasien
2) Pasien dinyatakan resiko tinggi bila ada :
a) Penurunan nafsu makan (nilai:1)
b) Penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak lebih dari
10% dalam 6bulan terakhir (nilai:1)
c) Penyakit yang menyertai pasien seperti : DM, obesitas, kanker,
PPOK, hipertensi >170/100 mmhg, gangguan fungsi hati, ginjal,
diare/malabsorpsi,hiperkalemi (nilai:2)
3) Apabila skor 0-1 dilakukan pemantauan asupan dalam 1 hari, apabila
skor > 1dilakukan pengkajian gizi lanjutan.
d. Daftar masalah keperawatan
e. Perencanaan perawatan interdisiplin/referal
f. Perencanaan pulang (Discharge Planning)
Discharge Planning terutama dilakukan pada pasien yang pemulangannya
kritis seperti karena umur, kesulitan mobilisasi/gerak, kebutuhan
pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam
aktivitas hidup sehari-hari.
Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu
agak lama, maka proses assesmen dan perencanaan dapat dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
g. Tanggal atau waktu selesai pengkajian ditulis dan nama serta tandatangan
petugas harus jelas.
C. Assesmen Pasien Gawat Darurat
Pada keadaan gawat darurat, assesmen awal medis dan keperawatan dapat dibatasi
pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk
mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang
pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosi
praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.

Isi Minimal catatan gawat darurat adalah :

1. Triage, meliputi :

Panduan Asesmen Pasien Page 8

 a) Level triage (1-5)
Catatan gawat darurat digunakan untuk pasien dengan level triage 1-3
sedangkan pasien dengan level 4-5 menggunakan catatan medis rawat
jalan
b) Cara pasien masuk, apakah pasien datang sendiri atau diantar
2. Pengkajian perawat, meliputi :
a) Data subyektif
1) Data subyektif bisa didapatkan dari pasien itu sendiri (auto anamnesis)
maupun dari keluarga atau pengantar pasien (allo anamnesis) untuk
pasien bayi dan anak atau apabila keadaan pasien tidak memungkinkan
untuk dilakukan anamnesa.
2) Data subyektif terdiri dari data alergi dan riwayat penyakit dahulu
b) Data obyektif
Data yang harus diperoleh adalah: keadaan umum, TTV, TB dan BB
c) Pengkajian nilai nyeri, dilakukan dengan berbagai metode yang
disesuaikan dengan keadaan penderita. Pilihan metode yang terdapat pada
catatan gawat darurat adalah : wong baker faces, VAS, dan BPS.
Penjelasan lebih detail tentang pengkaajian nilai nyeri akan dibahas pada
bagian assesmen nyeri.
3. Rencana tindakan keperawatan
Setelah perawat melakukan pengkajianselanjutnya perawat menentukan
rencana tindakan keperawatan yang aka dilakukan : Tanggal/jam diisi serta
tandatangan dan nama lengkap perawat dicantumkan dibagian akhir dari
assesmen perawat pada catatan gawat darurat secara jelas
4. Pemeriksaan dokter meliputi :
a) Anamnesis
b) Data obyektif
c) Diagnosa kerja
d) Diagnosa banding
e) Tindakan pengobatan
f) Tindak lanjut apakah pasien pulang, rawat ICU/perawatan biasa, kamar
operasi, pulang paksa, rujuk atau meninggal
g) Kondisi pulang ditulis keadaan umum pasien pada pasien diperbolehkan
pulang atau APS dan diberikan pendidikan kesehatan.

Panduan Asesmen Pasien Page 9

 h) Tanggal/jam serta tandatangan dan nama lengkap dokter dicantumkan
dibagian akhir dari assesmen dokter secara jelas.

D. Assesmen Kebidanan
Pasien dengan kasus kebidanan (pasien wanita hamil atau dalam proses
persalinan) dilakukan assesmen kebidanan saat pasien masih di kamar bersalin
kemudian dilanjutkan dengan pengkajian awal pasien rawat inap.
Isi assesmen kebidanan meliputi :
1. Tanggal dan jam masuk kamar bersalin
2. Assesmen medis oleh dokter :
a) Anamnesis : Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu,
keluarga, pengunaan obat, alergi obat/makanan
b) Pemeriksaan fisik atau status generalis
c) Pemeriksaan penunjang/diagnostik
d) Diagnosis
e) Prognosis ibu dan bayi
f) Rencana tindakan dan pengobatan
3. Assesmen khusus kebidanan oleh bidan
a) Anamnesis, baik anamnesis tentang keluhan utama pasien dan tanda-tanda
persalinan maupun anamnesis tentang kehamilan sekarang, yaitu :

1) HPHT
2) Pemeriksaan antenatal
3) Penyakit selama kehamilan
4) Riwayat operasi
5) Komplikasi kehamilan sebelumnya
6) Riwayat imunisasi
7) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
8) Kebiasaan ibu waktu hamil
b) Pemeriksaan kebidanan(TFU, TBJ, letak, persentasi, penurunan,
kontraksi/his dengan kekuatan dan lamanya, gerak janin, BJJ, tanggal dan
jam pemeriksaan dalam, portio, pembukaan servik, ketuban, penilaian
Hodge)

Panduan Asesmen Pasien Page 10

 c) Pemeriksaan penunjang (Inspekulo, USG, CTG, Laboratarium dan tes
kehamilan)
d) Pemeriksaan panggul (bila diperlukan)
e) Diagnosis ibu dan janin serta prognosis ibu dan janin
f) Antisipasi masalah/resiko
g) Identifikasi kebutuhan akan tindakan segera atau kolaborasi
h) Rencana tindakan
i) Tindakan
j) Evaluasi
4. Catatan Persalinan
a) Tanggal dan penolong persalinan
b) Kala I
1) Lama kala I
2) Patogram melalui garis waspada atau tidak dan hasilnya
c) Kala II
1) Bayi lahir spontan, kepala/bokong/forcep/vakum/direncanakan SC
2) Lama kala II (lama dipimpin meneran)
3) Gawat janin dan upaya resusitasi (ibu miring kiri/ibu diminta menarik
nafas/O2)
4) Distosia bahu dan manuvernya

5) Identifikasi bayi baru lahir (jam lahir,jenis kelamin,apgar skore, BB,

PB, LK, LD, anus ada/tidak, cacat bawaan ada atau tidak)
6) Resusitasi awal yang dilakukan pada bayi (mengeringkan,
menghangatkan, bebaskan jalan nafas, simulasi taktil)
7) Penatalaksanaan dilakukan pada bayi baru lahir (O2, bagging, neopuff,
injeksi vitamin K)
8) Inisiasi menyusu dini lakukan atau tidak
d) Kala III
1) Lama kala III
2) Lama perdarahan
3) Pemberian oksitosin 10 unit IM
4) Peregangan tali pusat terkendali/tidak
5) Massage uteri dilakukan/tidak

Panduan Asesmen Pasien Page 11

 6) Plasenta lahir spontan/manual,lengkap/tidak,jam lahirnya plasenta
7) Kontraksi uterus irreguler/atonia uteri dan upaya yang dilakukan
(sintosinon drip/metil egometrin 0,2mg/kompresi bimanual
internal/curretage/eksplorasi
8) Perineum (dilakukan episiotomi/tidak, ada laserasi/tidak dan derajat
laserasinya, perineum dihecting dengan benangkromic/vicril/plain dll)
e) Kala IV
1) Pemantauan terhadap TTV dan kontraksi uterus serta perdarahan pada
jam pertama(dilakukan setiap 15 menit)
2) Pemantauan terhadap TTV dan kontraksi uterus serta perdarahan pada
jam kedua(dilakukan setiap 30 menit)
5. Laporan persalinan/tindakan
6. Nama penolong persalinan,nama dokter anestesi(bila dilakukan
tindakan),nama dokter anak(bila dilakukan tindakan),nama asisten dan asisten
bayi
7. Identifikasi kassa dan instrumen (lengkap/tidak)

E. Assesmen Khusus Pediatrik

Pasien anak yang di rawat inap dilakukan assesmen pasien rawat inap kemudian
dilanjutkan pengkajian khusus pediatrik oleh perawat meliputi :
1. Riwayat prenatal yang meliputi : lama kehamilan, ada/tidaknya komplikasi,
masalah neonatus dan maternal.
2. Riwayat tumbuh kembang yang terdiri dari Berat badan,panjang badan anak
saat lahir, riwayat ASI, pengunaan susu formula, makanan padat dan
tambahan, usia tengkurap/duduk/berdiri/berjalan.
3. Riwayat Imunisasi ( imunisasi dasar dan tambahan)

F. Assesmen Neonatus
Pasien neonatus yang di rawat inap dilakukan assesmen pasien rawat inap
neonatus yang terdiri dari :

1. Assesmen Medis
a) Anamnesi

Panduan Asesmen Pasien Page 12

 1) Keluhatan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu termasuk operasi bila ada
4) Riwayat penyakit keluarga
5) Riwayat alergi obat dan makanan
b) Pemeriksaan Umum/Fisik
1) Keadaan umum
2) Kesadaran/GCS
3) TTV
4) Pemeriksaan status generalis dan status lokalis
5) Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap
6) Hasil pemeriksaan penunjang
7) Diagnosa kerja
8) Diagnosa banding
9) Penatalaksaan/perencanaan pelayanan
10) Tanggal dan waktu selesai pemeriksaan serta nama dan tandatangan
dokter

2. Assesmen Keperawatan
a) Tanggal dan jam tiba di ruangan
b) Tanggal dan jam dilakukan pengkajian serta darimana diperoleh
c) Anamnesis
1) Cara masuk (menggunakan infant warmer/digendong/box bayi)
2) Asal masuk (IGD/Poli klinik/VK/rujukan dari luar)
3) Nama penanggungjawab,usia,pekerjaannya
4) Suku bangsa
5) Keluhan utama
6) Riwayat obstetrik ibu dan usia gestasi saat dilahirkan
7) Riwayat dirawat sebelumnya dan indikasinya
8) Status gizi ibu
9) Obat-abatan yang dikonsumsi selama kehamilan oleh ibu
10) Kebiasaan ibu (merokok/minum jamu/alkohol/dll
11) Riwayat persalinan
12) Antropometri bayi saat baru lahir

Panduan Asesmen Pasien Page 13

 13) Riwayat penyakit keluarga
14) Riwayat alergi obat/makanan
15) Riwayat tranfusi darah
16) Riwayat imunisasi
d) Pemeriksaan fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, TTV, antropometri
saat ini, golongan darah bayi, ibu dan ayah)
e) Pengkajian per sistem
f) Spritual
g) Status psikologis (orangtua)
h) Kenyamana/assesmen nyeri dan deskripsi nyerinya
i) Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran orangtua
j) Kebutuhan privasi orangtua
3. Assesmen Gizi
4. Daftar masalah keperawatan
5. Perencanaan perawatan interdisiplin/referal
6. Perencanaan pulang (discharge planning)
G. Assesmen Gizi dan Dietetik
Skrining status nutrisi dalam assesmen awal pasien rawat inap dilakukan pahli gizi
dengan melakukan penilaian pada pasien. Apabila skor 0-1 dilakukan
pemantauan asupan dalam 1 hari, apabila skor > 1dilakukan pengkajian gizi
lanjutan
1. Asuhan Gizi Anak ( 1 bulan – 18 tahun )
a) Tanggal dan diagnosis medis
b) Assesmen gizi
1) Antropometri
 BB/TB/LLA/LK
 BB ideal
 BB/U,TB/U,BB/TB
2) Biokimia
 Tanggal pemeriksaan
 Hasil pemeriksaan: sesuai kebutuhan

3) Klinis/fisik
4) Riwayat gizi dan total asupan

Panduan Asesmen Pasien Page 14

 5) Riwayat personal
2. Asuhan Gizi Dewasa
a) Tanggal dan diagnosis medis
b) Assesmen gizi
1) Antropometri
 BB/TB/IMT/TL/LLA
2) Biokimia
 Tanggal pemeriksaan
 Hasil pemeriksaan: sesuai kebutuhan
3) Klinis/fisik
4) Riwayat gizi dan total asupan
5) Riwayat personal

H. Assesmen Nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan assesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang pertama kali masuk rawat inap,saat pasien kontrol,pasca
tindakan,saat akan pulang,saat akan pindah ruangan dan setiap ada perubahan
kondisi dari pasien.
Asesmen nyeri dilakukan dengan menggunakan formulir asesmen nyeri yang
disesuaikan dengan usia dan kondisi pasien, dan ditulis dalam formulir
tersebut.
a. Pasien neonatus (sampai usia 28 hari), bayi (usia > 28 hari – 12 bulan),
anak usia kurang dari 3 tahun menggunakan FLACCS (Face, Legs, Activity,
Cry, ConsolabilityScale).
b. Pasien anak usia 3 – 8 tahun atau anak dengan gangguan komunikasi
dilakukan asesmen nyeri dengan menggunakan Faces Rating Scale (Wong
Baker Faces).
c. Pasien anak usia > 8 tahun atau pada anak yang sudah bisa menyampaikan
nyeri secara verbal dilakukan asesmen nyeri dengan menggunakan Numeric
Rating Scale (NRS) atau Visual Analogue Scale (VAS). Pasien akan
ditanyai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka
antara 0 - 10.
d. Pasien dewasa, geriatrik dan pasien bersalin dilakukan asesmen nyeri
dengan menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) atau Visual Analogue

Panduan Asesmen Pasien Page 15

 Scale (VAS). Pasien akan ditanyai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 - 10.
e. Pasien dewasa dan geriatrik dengan gangguan komunikasi dilakukan
asesmen nyeri dengan menggunakan Faces Rating Scale (Wong Baker
Faces)
f. Pasien dengan penurunan kesadaran yang terpasang alat bantu napas
mekanik dilakukan asesmen nyeri dengan menggunakan Behavioral Pain
Scale (BPS) yaitu dengan melihat ekspresi wajah, pergerakan atau posisi
ekstremitas atas dan toleransi terhadap ventilasi mekanik.
g. Pasien dengan penurunan kesadaran tanpa alat bantu napas mekanik tidak
dilakukan asesmen nyeri.
2. Cara penilaian nyeri pada pasien
1. Numeric Rating Scale (NRS) atau Visual Analog Scale (VAS)
Untuk menggunakan pengukuran ini, pasien perlu menghitung dan
memperkirakan kuantitas menggunakan angka, sehingga pengukuran
dengan rasio numeral cocok digunakan pada pasien yang sudah mampu
berkomunikasi, yaitu anak usia > 8 tahun, pasien dewasa, geriatri, dan
pasien bersalin.
“Tidak “ Nyeri “ Nyeri " Nyeri " Nyeri sangat

Nyeri” Ringan” Sedang” Berat”Berat”

Skala Nyeri VAS (Visual Analogue Scale)

Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan ; secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik.
4 -6 : Nyeri sedang ; Secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.

Panduan Asesmen Pasien Page 16

 7–9 : Nyeri berat : secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi komunikasi, hanya
menangis

2. Faces Rating Scale /Wong Baker Faces (Gambar wajah tersenyum-

cemberut-menangis)
Cara penilaian ini digunakan pada pasien yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka yaitu anak usia 3 – 8 tahun atau pasien
anak > 8 tahun, dewasa, dan geriatrik yang sulit berkomunikasi.

Wong Baker Faces

0 2 4 6 8 10

Keterangan :
Nilai 0 : tidak ada nyeri
Nilai 2 : nyeri dirasakan sedikit saja (nyeri ringan)
Nilai 4 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
Nilai 6 : nyeri dirasakan lebih banyak (nyeri sedang)
Nilai 8 : nyeri dirasakan keseluruhan (nyeri berat)
Nilai 10 : nyeri sekali dan anak menjadi menangis (nyeri sangat berat)

3. FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale)

Cara penilaian ini digunakan pada pasien neonatus, bayi, dan anak usia di
bawah 3 tahun

Wajah - Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti 0

senyum)

Panduan Asesmen Pasien Page 17

 - Kadang meringis atau mengerutkan dahi, 1
menarik diri
- Sering/terus menerus mengerutkan dahi, 2
rahang mengatup, dagu bergetar
Ekstremitas - Posisi normal / rileks 0
- Tidak tenang, gelisah, tegang 1
- Menendang atau menarik kaki 2
Gerakan - Berbaring tenang, posisi normal, bergerak 0
mudah
- Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, 1
tegang
- Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau 2

menyentak
Menangis - Tidak menangis 0
- Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
- Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan - Senang, rileks 0
Ditenangkan - Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, 1
atau berbicara, dapat dialihkan.
- Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan 2
pelukan, sentuhan atau distraksi.

Keterangan:
Total Skor 0 : pasien relaks dan nyaman (tidak nyeri)
Total Skor 1-3 : nyeri ringan
Total Skor 4-6 : nyeri sedang
Total Skor7- 10 : nyeri berat

Asesmen nyeri pada pasien bayi berdasarkan observasi orang tua atau
dokter terhadap ekspresi wajah, pergerakan fisik, dan perilaku vocal anak
seperti menangis, serta tingkat respon sosial. Penting untuk mencatat bahwa
skala observasi yang tervalidasi baik hanya tersedia untuk nyeri akut, bukan
nyeri kronik atau rekrutmen, karena tanda-tanda nyeri terhadap perilaku,
seperti seringai, cenderung mengalami penurunan respon seiring dengan

Panduan Asesmen Pasien Page 18

 bertambahnya atau lamanya nyeri. Karena nyeri merupakan suatu
pengalaman subyektif, maka jika memungkinkan, laporan dari pasien
sendiri (self-report) sangat direkomendasi sebagai sumber primer untuk
pengukuran nyeri. Tatalaksana nyeri dilakukan berdasarkan derajat nyeri
pasien setelah asesmen pasien dilakukan.

4. Behavioral Pain Scale (BPS)

Penilaian derajat nyeri pada pasien penurunan kesadaran yang terpasang
alat bantu napas mekanik menggunakan skala sikap dan perilaku pasien/
Behavioral Pain Scale (BPS), yaitu dengan melihat ekspresi wajah,
pergerakan atau posisi ekstremitas atas, dan toleransi terhadap ventilasi
mekanik.

Behavioral Pain Scale (BPS)

Ekspresi Wajah
Tenang 1
Sebagian muka menegang (Dahi mengerenyit) 2
Seluruh muka menegang (kelopak mata menutup) 3
Wajah menyeringai 4
Pergerakan atau posisi ekstremitas atas
Tenang 1
Menekuk sebagian didaerah siku 2
Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3
Menekuk total secara terus menerus 4
Toleransi terhadap ventilasi mekanik
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2
Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak ditoleransi 4

 Nilai <5 : pasien bebas nyeri

 Nilai >5 (nyeri berat) : pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi.

Panduan Asesmen Pasien Page 19

 3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien
4. Apabila diidentifikasi pasien ada rasa sakit pada assesmen awal,pasien dirujuk
atau RS melakukan assesmen lebih mendalam,sesuai dengan umur pasien dan
pengukuran :
a) Intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter nyeri (ditusuk-
tusuk,menanggung beban berat di dada,terasa panas,rasa tidak nyaman di
uluh hati,nyeri tumpul dll)
b) Kekerapan/frekuensi
c) Lokasi nyeri
d) Pola penjalaran/penyebaran dan lamanya
e) Onset,durasi,faktor pemicu
f) Riwayat penanganan nyeri sebelum dan efektifitasnya
g) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
h) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang,assesmen dan penanganan nyeri dilakukan pada saat pasien
menunjukan responberupa ekpresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6. Assesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukan adanya rasa nyeri sebagai berikut :
a) Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap shift/sesuai kondisi
pasien yaitu pada:
1) Pasien yang mengeluh nyeri
2) 1 jam setelah tatalaksana nyeri kemudian dilanjutkan 8 jam atau setiap
shift minimal sekaliz9pada pasien yang sadar/bangun)
3) Pasien yang menjalani prosedur menyakitkan
4) Sebelum transfer pasien
5) Sebelum pasien pulang dari RS
6) Saat pasien kontrol di instalansi rawat jalan
b) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak(jantung),lakukan assesmen
ulang tiap 5 menit setelah pemberian nitrat/obat-obat IV
c) Pada nyeri akut,lakukan pada assesmen ulang yeri setiap 30-60 menit
setelah pemberian terapi,dilakukan dengan interval yang teratur sebagai
berikut :

Panduan Asesmen Pasien Page 20

 1) Pemberian terapi parentral dilakukan 30 menit
2) Pemberian terapi suposturia dilakukan 60 menit/1 jam
3) Pemberian terapi oral dilakukan 60 menit/1 jam
4) Pemberian terapi secara maintenance melalui epidural/infus minimal
kontrol setiap 2 jam sekali/jika ada perubahan sewaktu-waktu
7. Tatalaksana nyeri
a) Tatalaksanaan Non farmakologis :
1) Berikan heat/cold pack
2) Lakukan reposisi,mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3) Latihan relaksasi (tarik nafas dalam/bernapas dengan irama/pola
teratur/meditasi pernapasan yang menenangkan
4) Distraksi/pengalihan perhatian
b) Tatalaksanaan farmakologis : diberikan dengan dosis yang sesuai dengan
umur dan BB pasien berdasarkan konsep WHO Analgesic Ladder
8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :

I. Assesmen Resiko Jatuh

1. Assesmen awal pasien poliklinik dilakukan oleh perawat di nurse station rawat
jalan pada saat pemeriksaan tanda vital dan anamnesis singkat.
2. Asesmen awal / skrining dilakukan oleh dokter/ perawat pada saat pasien akan
di rawat inap baik dari UGD maupun poliklinik .
3. Penilaian Risiko jatuh di RSBT Karimun menggunakan :
a. Morse Fall Score ( Skala jatuh Morse) digunakan untuk pasien
dewasa.
b. Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty untuk Pediatri .
c. Ontario Modified Stratify –Sydney Scoring ( untuk geriatri : usia
≥ 65 tahun).
d. Time Up and Go Test (TUG test) untuk pasien rawat jalan.

4. Asesmen ulang ( unuk pasien rawat inap).

a. Pengkajian/ assessmen ulang skala risiko jatuh dilakukan di rawat inap
minimal 4 jam setelah pasien masuk ke rawat inap ( assesmen dilakukan
kepada semua pasien yang baru masuk rawat inap).

Panduan Asesmen Pasien Page 21

 b. Assesmen ulang dilaksanakan oleh perawat setiap pertukaran shift karena
adanya kemungkinan perubahan derajat risiko akibat obat-obatan yang
dikonsumsi selama masa perawatan atau penyakit yang diderita..
c. Pasien dengan risiko jatuh tinggi, harus dilakukan monitoring. Apabila
terjadi perubahan tingkat risiko, maka perawat wajib melakukan
assessmen ulang mengenai tata cara monitoring dan melaporkannya
kepada dokter jaga ruangan dan DPJP apabila diperlukan.
d. Assessment risiko jatuh dilaksanakan juga setelah transfer pasien.
5. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi
dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
a.Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan
keterbatasan per-pasien
c.Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
d. Asesmen Klinis
Harian
6. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
7. Intervensi pencegahan jatuh

A. Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty untuk Pediatri

Panduan Asesmen Pasien Page 22

 Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa 3
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan
dalam tempat tidur bayi / perabot rumah 2
 Pasien diletakkan di tempat tidur 1
 Area di luar rumah sakit
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi

2. Penggunaan  Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, 3

medikamentosa barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose 2
 Penggunaan salah satu obat di atas 1
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

 Skor 7-11: risiko rendah

 Skor ≥ 12: risiko tinggi

Panduan Asesmen Pasien Page 23

 B. Morse Fall Score ( Skala jatuh Morse) digunakan untuk pasien dewasa adalah sebagai
berikut
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR SKOR
PASIEN
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25

Diagnosa Sekunder Tidak 0

Ya 15

Menggunakan alat-alat Tidak ada/ Bedrest/ 0

bantu Dibantu perawat
Kruk/ Tongkat 15
Kursi/ Perabot 30

Menggunakan Infus/ Tidak 0

Heparin/ Pengencer darah
Ya 20

Gaya Berjalan Normal/ Bedrest/ kursi 0

roda
Lemah 10
Terganggu 20

Status Mental Menyadari Kemampuan 0

Lupa akan keterbatasan/ 15
Pelupa

Skor Total
Kategori:

Keterangan: Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien

 Kategori: Risiko rendah : 0 – 24 ; Risiko sedang : 25 – 44 ; Risiko Tinggi : > 45

C. Ontario Modified Stratify –Sydney Scoring ( untuk geriatri : usia ≥ 65 tahun).

Panduan Asesmen Pasien Page 24

 Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor
Riwayat apakah pasien datang ke rumah sakit  Ya / tidak Salah satu jawaban ya = 6
jatuh karena jatuh?

jika tidak, apakah pasien mengalami   Ya/ tidak

jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Status apakah pasien delirium? (tidak dapat   Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 14
mental membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)

apakah pasien disorientasi? (salah   Ya/ tidak

menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi?   Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan apakah pasien memakai kacamata?   Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 1

apakah pasien mengeluh adanya   Ya/ tidak

penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai glaukoma,   Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?
Kebiasaan apakah terdapat perubahan perilaku   Ya/ tidak ya = 2
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 jumlahkan nilai transfer dan
(dari tempat jalan) mobilitas. Jika nilai total 0-3,
tidur ke maka skor = 0. jika nilai total
kursi dan 4-6, maka skor = 7
kembali ke
tempat
tidur)
memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / 1
dalam pengawasan
memerlukan bantuan yang nyata (2 2
orang)
tidak dapat duduk dengan seimbang, 3
perlu bantuan total
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0
jalan)

berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal 1

/ fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
Total Skor

Panduan Asesmen Pasien Page 25

 Keterangan skor :
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi

D. Time Up and Go Test (TUG test) untuk pasien rawat jalan

Panduan Asesmen Pasien Page 26

 J. Assesmen Pasien dengan Resiko Mendapatkan Kekerasan Fisik
1. Pada assesmen ini dilakukan anamnesa untuk mendapatkan informasi tentang
a) Bentuk kekerasan
b) Tempat kejadian
c) Dampak yag terjadi pada korban kekerasan perkosaan
d) Dampak yag terjadi pada korban kekerasan pada rumah tangga
e) Dampak kekerasan pada anak
f) Penelantaran fisik pada anak
g) Tanda-tanda yang didapat pada korban kekerasan
h) Tanda-tanda kemungkinan kekerasan seksual
2. Tegakkan diagnosa (diagnosa kerja dan diagnosa banding)
3. Tentukan penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
4. Tentukan kebutuhan alternative pelayanan
5. Tentukan kebutuhan privasi pasien
6. Berikan informasi kepada keluarga tentang perencanaan pelayanan supaya
keluarga dapat mengambil keputusan
7. Berikan tanda pada lokasi yang didapatkan dari pemeriksaan
8. Tentukan masalah keperawatan
9. Tentukan rencana keperawatan
10. Petugas dan keluarga atau saksi harus menandatangani hasil asesmen
dilengkapi dengan nama dan waktu.

K. Assesmen Awal Pasien Tahap Terminal

1. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya,dilakukan assesmen dan
assesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka
2. Pasien untuk paisen tahap terminal bersifat khusus karena pasien tahap
terminal memiliki kebutuhan yang khusus

Panduan Asesmen Pasien Page 27

 3. Assesmen dan assesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian.
4. Assesmen dan assesmen ulang,sesuai kondisi pasien ,harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga seperti : putus asa
penderitaan,rasa bersalah dan pengampunan
f. Status psikologispasien dan keluarga seperti hubungan
keluarga ,lingkungan rumah yang memadai apabila dilakukan perawatan
dirumah ,cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit
pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite service)bagi
pasien,keluarga dan pemberi pelayanan yang lain.
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksipatologis dan kesedihan
5. Assesmen awal pasien tahap terminal meliputi :
a. Assesmen dokter terdiri dari : tanggal assesmen dan asal
informasi,anamnesa,pemeriksaan umum/fisik,diagnosa,penatalaksanaan
b. Penilaian pemberi asuhan lainnya (rehabilitas medik,ahli gizi dll)
c. Assesmen keperawatan terdiri dari : tanggal assesmen dan asal
informasi,assesmen,masalah keperawatan,perencanaan keperawatan,dan
pemberi informasi kepada keluarga tentang perencanaan pelayanan disertai
dengan tandatangan petugas dan keluarga tersebut.

L. Assesmen Pra Anestesi

1. Assesmen yang dilakukan perawat meliputi : tanggal pengkajian, pengkajian
sosial, kebiasaan, pengobatan, riwayat keluarga, riwayat penyakit pasien, hasil
pemeriksaan penunjang.

Panduan Asesmen Pasien Page 28

 2. Khusus pasien perempuan dilakukan pengkajian tentang jumlah
kehamilan,jumlah anak,menstruasi terakhir dan pasien sedang menyusui atau
tidak.
3. Assesmen dilakukan oleh dokter menggunakan metode SOAP (Subjective
Objective Assesmen Planning) dengan mencantumkan nilai ASA,jenis anestesi
yang akan dipilih saat dilakukan tindakan operasi dan medikmentosa yang
akan diberikan.
4. Perawat dan dokter yang melakukan pengkajian atau pemeriksaan menuliskan
nama jelas dan tandatangan.

M. Assesmen Pra Operatif

1. Assesmen praoperasi harus dilakukan dengan ketentuan tidak boleh lebih dari
30 hari sebelum pasien dilakukan tindakan.
2. Bila assesmen sudah lebih dari 30 hari maka harus dilakukan pemeriksaan
ulang.
3. Pada assesmen tersebut harus dicantumkan tanggal pengkajian dan diagnosa
medis.
4. Isi assesmen praoperasi kamar bedah meliputi :
a. Assesmen praoperasi oleh dokter,meliputi :
1) Anamnesi (keluhan utama,riwayat penyakit sekarang dan dahulu,riwayat
penyakit keluarga,penggunaan obat,alergi obat/makanan)
2) Pemeriksaan fisik dan status generalis
3) Pemeriksaan penunjang/diagnostic
4) Diagnosi praoperasi
5) Rencana tindakan dan pengobatan
b. Assesmen praoperasi keperawatan,dilakukan oleh perawat OK/perawat
ruangan/bidan,yang meliputi :
1) PraOperasi
i. Keluhan utama,riwayat penyakit pasien,riwayat operasi,komplikasi
operasi,riwayat alergi,riwayat penyakit keluarga,indikasi operasi,jenis
operasi dan ttv
ii. Riwayat psikososial/spritual
iii. Assesmen nyeri
iv. Survey sekunder (dilakukan secara head to toe secara proiritas)

Panduan Asesmen Pasien Page 29

 v. Terdapat assesmen khusus untuk pasien obstertri atau ginekologi
vi. Checklis verifikasi pasien dan persiapan fisik pasien
vii. Perawat OK dan perawat ruangan atau bidan yang melakukan
assesmen menulis tanda tangan dan nama
2) Intra operasi,dilakukan perawat OK yang meliputi :
a) Waktu dimulainya anestesi dan pembedahan
b) Jenis anestesi,posisi operasi,lokasi pemasangan,dan kondisi kulit
sebelum pemasangan patient plate dan catatan anestesi
c) Perawat OK yang melakukan assesmen menuliskan tandatangan dan
nama
3) Pasca operasi,yang dilakukan perawat ruang pulih sadar dan dokter
yang meliputi :
a) Tanggal dan jam pasien pindah keruangan sadar/ICU
b) Keluhan saat di RR,keadaan umum,ttv dan kesadaran
c) Untukpasien post SC dilakukan pemantauan tinggi fundus uteri dan
kontraksi uterus
d) Perawat ruangan pulih sadar yang melakukan assesmen menuliskan
tandatangan dan nama
e) Setelah pasien dinyatakan untuk pindah dari ruang pulih sadar ke
ruangan atau dari kamar operasi ke ruang perawatan ,dokter
melakukan assesmne post operasi pada formulir monitoring anestesi
dengan aldrete score
f) Setibanya di ruangan ,PJ sift melakukan pengkajian awal pasien
rawat inap berupa pemeriksaan fisik di perawatan,skala nyeri menurut
tingkat pengetahuan pasien/orangtua tentang
penyakit,terapi,pengelompokan data (subyektif dan obyektif)serta
rumusan masalah keperawatan. PJ sift yang melakukan assesmen
menuliskan tandatangan dan nama
g) DPJP yang melakukan assesmen medis awal pasien rawat inap dan
menulis tanggal/jam waktu selesai pengkajian dengan menulis dan
mendatanganinya.

N. Assesmen Ulang

Panduan Asesmen Pasien Page 30

 1. Semua pasien rawat inap dilakukan assesmen ulang pada interval tertentu yang
reguler atas dasar kondisi dan pengobatannya untuk menetapkan respon
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
2. Assesmen ulang dilakukan oleh staf yang kompeten dan selevel yaitu oleh
setiap pemberi asuhan,yang memilki kompetensi yang sama dengan pemberi
asuhan sebelumnya.
3. Assesn ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang
berlangsung.
4. Dokter melakukan assesmen ulang pasien gawat darurat dan pasien dengan
kasus akut setiap hari,termasuk akhir minggu maupun hari libur dan bila sudah
ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.
5. Apabila DPJP berhalangan visit untuk melakukan assesmen ulang,maka DPJP
tersebut agar menitipkan kepada sejawat lain yang memiliki kompetensi yang
sama dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada pasien/keluarga
pasien.
6. Assesmen ulang didokumentasikan pada catatan medis pasien rawat inap
terintegrasi dalam rekam medis pasien.

Panduan Asesmen Pasien Page 31

 BAB IV

DOKUMENTASI

Temuan pada assesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi

kemajuan pasien dab untuk memahami kebutuhan untuk assesmen ulang. Oleh karena itu
sangat perlu bahwa assesmen medis,keperawatan dan assesmen lain yang
berarti,didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali
dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf
yang melayani pasien.

Secara khusus,assesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam

setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap,assesmen medis pasien bedah dicatat sebelum
operasi. Hal ini tidak menghalangi penempatan hasilassesmen yang lebih detail pada lokasi
lain yang terpisah dalam rekam medis pasien,sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka
yang melayanipasien.

Semua assesmen yang telah dibuat ,baik assesmen medis,keperawatan dan assesmen
lainnya didokumentasikan dalam berkas rekam medis rawat inap ,rawat jalan dan formulir –
formulir yang telah ditetapkan oleh panitia rekam medis. Cara pengisian berkas rekam medis
mengacu pada Panduan Penerapan Berkas Rekam Medis Tunggal dan Terpadu.

Karimun, 01 April 2017

Disahkan oleh,
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN

dr. Firmansyah, MARS

Direktur

Panduan Asesmen Pasien Page 32