NAMA :
NIM :
NO NILAI
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan prosedur
5 Menyatakan kesiapan pasien
B FASE KERJA
1 Cuci tangan dan memakai handskun
2 Siapkan gelang identitas pasien sesuai jenis kelamin
Keterangan :