PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI

JL. DR SOETOMO NO 08 TELP/FAX(2386)21008

Laporan : Kinerja instalasi Rekam Medis TAHUN : 2020

Seksi : Kendali Mutu Dan Biaya BULAN :
Bidang : Pelayanan BAGIAN : ASURANSI

NAMA PASIEN ASURANSI YANG DITERIMA CEKLIS KELENGKAPAN CEKLIS KELENGKAPAN

JAMPERSAL TANGGAL JASARAHARJA TANGGAL
TOTAL TANGGAL
NO MASUK DAN PENGALIHAN
NO TGL RM RUANGAN TANGGAL PERINCIAN STATUS PENGIRIMA KET
SKTM BIAYA NBERKAS
DISYAH KARTU KELUAR RS KLL LAPORAN RINCIAN PEMBIAYAAN
JAMPERSAL JASA RAHARJA ASURANSI LAIN KTP
KAN KELUARGA GANDA POLISI BIAYA
CAMAT

Kalabahi / /2020
koordinator
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
JL. DR SOETOMO NO 08 TELP/FAX(2386)21008

Laporan : Kinerja instalasi Rekam Medis TAHUN : 2020

Seksi : Kendali Mutu Dan Biaya BULAN : JUNI
Bidang : Pelayanan BAGIAN : ASURANSI NON BPJS

JENIS CEKLIS KELENGKAPAN CEKLIS KELENGKAPAN

ASURANSI CEKLIS KELENGKAPAN JAMPERSAL JASARAHARJA ASURANSI LAIN-LAIN

TANGGAL
TANGGAL

KET. LAHIR (BAYI)

TANGGAL TANGGAL PENGALIHAN

MEMILIKI KARTU
SURAT RUJUKAN

SURAT JAMINAN

RESUME MEDIS
ASURANSI LAIN
NO NAMA PASIEN NO RM RUANGAN MASUK RS KELUAR RS TOTAL BIAYA PENGIRIMA

SURAT BELUM

PEMBAYARAN

PEMBAYARAN

PEMBAYARAN
SURAT KUASA
JASA RAHARJA

JASARAHARJA

FORM. ISIAN
STATUS

JAMPERSAL

K3 DOKTER
KWITANSI

LAIN-LAIN
KWITANSI

KWITANSI
N BERKAS
PEMBIAYAAN

SKTM
BPJS
KTP

KTP
KK
Mengetahui Kalabahi, 04 Juni 2020
Kepala Instalasi Rekam Medis Pj. Asuransi NonBPJS
Imanuel N. Olidela, A.Md.RMIK Sriharyani
NIP. 19801122 200801 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
JL. DR SOETOMO NO 08 TELP/FAX(2386)21008

Laporan : Kinerja instalasi Rekam Medis TAHUN : 2020

Seksi : Kendali Mutu Dan Biaya BULAN : JUNI
Bidang : Pelayanan BAGIAN : ASURANSI NON BPJS (PEMULASARAN JENMAZAH)

CEKLIS KELENGKAPAN KLAIM PEMULASARAN

JENAZAH

KWITANSI PEMBAYARAN
SURAT KET. KEMATIAN

FOTO PENYERAHAN
KWITANSI BELANJA

FOTO JENAZAH
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PASIEN NO RM RUANGAN TOTAL BIAYA

KARTU BPJS
MENINGGAL PEMBAYARAN

BANTUAN
JENAZAH
SKTM
KTP
KK
1 Ny. Helena Sombitan
2 Anak Arifa K. Dukabain
3 Tn. Saban Djahalo
4 Tn. Dominggus Sumaa
5 Tn. Chairil Prentje
6 Ny. Herlofina Beng
7 Ny. Salmatia Ibrahim
8 Ny. Jamila Duka
9 Ny. Yosefina Waang
10 Ny. Mincelina Keterina Demangkai
11 Tn. Yakob Loyono Mataradja
12 Tn. Simson Plaituka
13 Nn. Badaria Tehing
14 Tn. Saleh Karaing
15 Tn. Darius Dii Maro
16 Tn. Ramajan Tangka
17 Anak Icha M. Tuati
18 Tn. Marthen Lapenangga
19 Ny. Maria Samoy
20 Anak Yusriani Olivia Auw
21 Ny. Orpa Famani
22 Tn. Arifin Leki
23 Tn. Metusalak Jenkari
24 Ny. Dorsila Malaimakuni
25 Tn. Calvin David Luase
26 Tn. Elam Dopong Tonung
27 Anak Saul Blegur

Mengetahui Kalabahi, 04 Juni 2020

Kepala Instalasi Rekam Medis Pj. Asuransi Non BPJS

Imanuel N. Olidela, A.Md.RMIK Sri Hariyani, S.KM

NIP. 19801122 200801 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
JL. DR SOETOMO NO 08 TELP/FAX(2386)21008

Laporan : Kinerja instalasi Rekam Medis TAHUN : 2021

Seksi : Kendali Mutu Dan Biaya BULAN : JANUARI
Bidang : Pelayanan BAGIAN : ASURANSI NON BPJS

JENIS CEKLIS KELENGKAPAN JAMPERSAL CEKLIS KELENGKAPAN JASARAHARJA CEKLIS KELENGKAPAN

ASURANSI ASURANSI LAIN-LAIN

KWITANSI PEMBAYARAN

KWITANSI PEMBAYARAN

KWITANSI PEMBAYARAN
SURAT BELUM MEMILIKI

KET. LAHIR (BAYI)

SURAT RUJUKAN

SURAT JAMINAN

RESUME MEDIS
ASURANSI LAIN
TANGGAL MASUK TANGGAL PENGALIHAN TANGGAL

JASA RAHARJA

JASARAHARJA

SURAT KUASA

FORM. ISIAN
NO NAMA PASIEN NO RM RUANGAN TANGGAL KELUAR RS TOTAL BIAYA

JAMPERSAL

KARTU BPJS

K3 DOKTER
RS STATUS PEMBIAYAAN PENGIRIMAN BERKAS

LAIN-LAIN
SKTM
KTP

KTP
KK
1 Ny. Kornelia Mabilape 07-91-96 VK 1/10/2021 1/11/2021 974,800 √ - - √ √ √ √ √ √ √ BLM DBAYAR Menunggu
2 Ny. Nini Salama Nadapdap 07-87-69 Nivas 1/27/2021 1/30/2021 6,055,300 √ - - √ √ √ √ √ √ √ BLM DBAYAR Kode Norek
3 By.Ny. Nini Nadapdap 07-94-32 Perinatologi 1/27/2021 1/31/2021 3,654,400 √ - - √ √ √ √ √ √ √ BLM DBAYAR dari DINKES

TOTAL 7,030,100

1 Ny. Ariance Karleb- Talla 07-92-44 RPPBI 1/13/2021 1/18/2021 7,261,600 - √ - √ √ √ √ √ 1/29/2021 1/25/2021
2 An. Marianus Padamalei 07-92-41 RPA 1/13/2021 1/18/2021 3,322,200 - √ - √ √ √ √ √ 1/29/2021 1/25/2021

TOTAL 10,583,800

Mengetahui Kalabahi, 25 Februari 2021

Kepala Instalasi Rekam Medis Pj. Asuransi Non BPJS

Imanuel N. Olidela, A.Md.RMIK Sri Hariyani

NIP. 19801122 200801 1 013
 PEMERINTAH KA
R
JL. DR SOET

Laporan : Kinerja instalasi Rekam Medis TAHUN : 2021

Seksi : Kendali Mutu Dan Biaya BULAN : FEBRUARI
Bidang : Pelayanan BAGIAN : ASURANSI NON BPJS

JENIS ASURANSI

TANGGAL TANGGAL KELUAR

JASA RAHARJA
NO NAMA PASIEN NO RM RUANGAN TOTAL BIAYA

JAMPERSAL
MASUK RS RS

1 Ny. Oktofiana Banlegi 01-69-07 Nivas 2/9/2021 2/10/2021 1,808,100 √ -

TOTAL 1,808,100

Mengetahui
Kepala Instalasi Rekam Medis

Imanuel N. Olidela, A.Md.RMIK

NIP. 19801122 200801 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
JL. DR SOETOMO NO 08 TELP/FAX(2386)21008

JENIS ASURANSI CEKLIS KELENGKAPAN JAMPERSAL CEKLIS KELENGKAPAN JASARAHARJA

RESUME MEDIS
ASURANSI LAIN

SURAT BELUM

PEMBAYARAN

SURAT KUASA
JASARAHARJA
KARTU BPJS

K3 DOKTER
KET. LAHIR

KWITANSI
MEMILIKI
RUJUKAN

JAMINAN
SURAT

SURAT
(BAYI)
SKTM
KTP

KTP
KK
- √ √ √ √ √ √ √

Kalabahi, 25 Februari 2021

Pj. Asuransi Non BPJS

Sri Hariyani
ASARAHARJA CEKLIS KELENGKAPAN
ASURANSI LAIN-LAIN
TANGGAL TANGGAL PENGIRIMAN
PEMBAYARAN

PEMBAYARAN
FORM. ISIAN

PENGALIHAN STATUS BERKAS

LAIN-LAIN
KWITANSI

KWITANSI

PEMBIAYAAN

blm diajukan menunggu

kode Norek Dari
dari Dinkes
 PEMERINTAH KA

JL. DR SOE

Laporan : Kinerja instalasi Rekam Medis TAHUN : 2021

Seksi : Kendali Mutu Dan Biaya BULAN : MARET
Bidang : Pelayanan BAGIAN : ASURANSI NON BPJS

JENIS ASURANSI

TANGGAL TANGGAL KELUAR

JASA RAHARJA
NO NAMA PASIEN NO RM RUANGAN TOTAL BIAYA

JAMPERSAL
MASUK RS RS

1 Ny. Naema H. Fatakai 06-55-51 Nivas 3/1/2021 3/3/2021 1,789,100 √ -

2 Ny. Feronika H.Taing Lote 07-98-52 Nifas 3/3/2021 3/6/2021 5,595,600 √ -
3 Ny. Agustina Indrayanti Aron 05-24-13 Nifas 3/4/2021 3/8/2021 7,059,500 √ -

TOTAL 14,444,200

Mengetahui
Kepala Instalasi Rekam Medis

Imanuel N. Olidela, A.Md.RMIK

NIP. 19801122 200801 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
JL. DR SOETOMO NO 08 TELP/FAX(2386)21008

JENIS ASURANSI CEKLIS KELENGKAPAN JAMPERSAL CEKLIS KELENGKAPAN JASARAHARJA

RESUME MEDIS
ASURANSI LAIN

SURAT BELUM

PEMBAYARAN

SURAT KUASA
JASARAHARJA
KARTU BPJS

K3 DOKTER
KET. LAHIR

KWITANSI
MEMILIKI
RUJUKAN

JAMINAN
SURAT

SURAT
(BAYI)
SKTM
KTP

KTP
KK
- √ √ √ √ √ √ √
- √ √ √ √ √ √ √
- √ √ √ √ √ √ √

Kalabahi, 25 Februari 2021

Pj. Asuransi Non BPJS

Sri Hariyani
ASARAHARJA CEKLIS KELENGKAPAN
ASURANSI LAIN-LAIN
TANGGAL TANGGAL PENGIRIMAN
PEMBAYARAN

PEMBAYARAN
FORM. ISIAN

PENGALIHAN STATUS BERKAS

LAIN-LAIN
KWITANSI

KWITANSI

PEMBIAYAAN

blm diajukan menunggu

blm diajukan kode Norek Dari
blm diajukan dari Dinkes