PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

DAN
KLINIK UTAMA RAWAT JALAN
(coret yang tidak perlu)
....................................................
Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TELP. . . . . . . . . . . . . .
Email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No URAIAN ADA TIDA

K
1 SURAT PERMOHONAN DARI PEMILIK PERORANGAN / PIMPINAN BADAN
USAHA (KOP BADAN USAHA) ( BERMATERAI RP. 6.000,- ).
2 FOTOCOPY KTP PEMILIK, CALON DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN
KARTU NAMA KLINIK.
3 FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA ATAU SURAT
PERNYATAAN MILIK PRIBADI (PERORANGAN) UNTUK KLINIK RAWAT
JALAN.
4 FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH YANG DISAHKAN OLEH NOTARIS.
5 FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DAN DENAH SESUAI
PERUNTUKKANNYA DARI PEMKOT SURABAYA.
7 FOTO COPY DOKUMEN SPPL UNTUK KLINIK RAWAT JALAN.
8 FOTO COPY SURAT SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA DENGAN
MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN ( BERMATERAI RP. 6.000,- ).
9 SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN SETEMPAT.
10 SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN YANG
BERLAKU SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK
( BERMATERAI RP. 6.000,- ).
11 PROFIL CALON KLINIK MELIPUTI VISI, MISI, PENGORGANISASIAN,
LOKASI, BANGUNAN, PRASARANA, KETENAGAAN, PERALATAN,
KEFARMASIAN, LABORATORIUM, SERTA PELAYANAN YANG
DIBERIKAN. DAN PENYUSUNAN STUDI KELAYAKAN / KAJIAN KLINIK
GAMBARAN KEGIATAN PERENCANAAN KLINIK SECARA FISIK DAN
NONFISIK
12 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
(BERMATERAI RP 6.000,-)

Catatan :
1. Berkas di dokumen kiper diurutkan sesuai persyaratan dan di ketik
2. Surat Permohonan, Surat Pernyataan, Surat Penunjukan dan formulir perbaikan
lainnya yang ditandatangani oleh penanggung jawab terkait atau Penanggung Jawab
teknis dan pemilik menggunakan kop dan stempel surat dari sarana kesehatan.
3. Surat Permohonan, Surat Pernyataan, Surat Penunjukan dan formulir perbaikan
lainnya yang ditandatangani oleh penanggung jawab terkait atau Penanggung Jawab
teknis dan pemilik menggunakan kop dan stempel surat dari sarana kesehatan, yang
ditandatangani oleh pemilik sarana menggunakan kop dan stempel dari badan
hukum

Mengetahui Surabaya,.................20.........
Pemilik / Penanggung Jawab Pemeriksa
 SEKSI SARANA & ALKES2

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan
Klinik Pratama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat Jalan
(coret yang tidak perlu)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
Jln. Jemursari 197
di-
SURABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
Jabatan : Pemilik / Direktur Badan Usaha / Direktur Badan Hukum
(coret yang tidak perlu)

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin

Mendirikan Klinik Pratama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat Jalan (coret

yang tidak perlu) :

Nama :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Wilayah : Barat / Timur / Selatan / Utara / Pusat (Coret yang tidak perlu)

Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Surabaya, ...............................20.....

Pemohon

Materai
Rp. 6.000,-

(........................................)
 SEKSI SARANA & ALKES3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Pratama Rawat Jalan / Klinik

Utama Rawat Jalan (Coret yang tidak Perlu) :

Nama :
Alamat :

Merupakan usaha milik pribadi ( perseorangan ) dan bukan

merupakan perusahaan gabungan atau perseroan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ..........................20......

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

(........................................)
 SEKSI SARANA & ALKES4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa sarana Klinik Pratama / Utama (coret

yang tidak perlu):

Nama :
Alamat :

Merupakan Milik Sendiri / PT. / CV. (coret yang tidak perlu)

.........................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, .......................20.......

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)
 SEKSI SARANA & ALKES5

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI

PERATURAN YANG BERLAKU SERTA MENGIKUTI
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam

bidang pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, .....................20.....

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Penanggung jawab

Materai Rp.
6.000,-

(...........................................) (...........................................)
 SEKSI SARANA & ALKES6

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telepon / HP :
Nomor Faximile :
Bertindak untuk dan atas nama (apabila berbentuk badan usaha / badan
hukum)

Nama Badan Usaha / Badan Hukum :

Jabatan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Nomor Faximile :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran usaha

kesehatan :
 Nama Sarana :
 Alamat Sarana :
 Kelurahan :
 Kecamatan :
 Kota :
 Wilayah : Barat / Timur / Selatan / Utara / Pusat
(Coret yang tidak perlu)
Adalah benar dan sah

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah

kami berikan tidak sah, tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
pembatalan izin penyelenggaraan atau izin mendirikan sarana kesehatan
dan sanksi sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen ini saya buat
dengan sesungguh.

Surabaya, ........................................
Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

(..........................................................)
SEKSI SARANA & ALKES7