PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

KECAMATAN RAHONG UTARA

BERITA ACARA
VERIFIKASI LIMA PILAR STBM
Nomor :

Pada hari Senin tanggal Satu bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Robertus Kamis

Instansi : Koramil 01 Ruteng
Jabatan : Babinsa Kecamatan Rahong Utara

2. Nama : Wilibrodus M. Antus

Instansi : Puskesmas Nanu
Jabatan : Kepala Puskesmas

3. Nama : Oktaviana Yunita

Instansi : TP PKK Kecamatan Rahong Utara
Jabatan : Sekertaris TP PKK Kecamatan Rahong Utara

4. Nama : Seriantika Afrat

Instansi : Puskesmas Nanu
Jabatan : Sanitarian

5. Nama : Yohanes Bagung

Instansi : Desa Benteng Tubi
Jabatan : Ketua Tim STBM Desa

Berdasarkan: Surat Keputusan Tim STBM kecamatan Rahong Utara Nomor 11 Tanggal 20
Maret 2020. Telah melakukan verifikasi teknis selama 1 (satu) hari pada tanggal 01
November 2021.
Bertempat di Desa Benteng Tubi Kecamatan Rahong Utara Kabupaten Manggarai
Provinsi Nusa Tenggara Timur, dengan hasil sebagai berikut :

TOTAL PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

KK
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
KK KK KK KK KK
 373 373 100 373 100 373 100 373 86 373 95

REKOMENDASI :
Berdasarkan capaian diatas, kami merekomendasikan:
Desa Benteng Tubi Kecamatan Rahong Utama layak dideklarasikan sebagai Desa yang
melaksanakan 5 (lima) pilar STBM.

Beberapa hal yang perlu diperbaiki sebelum deklarasi adalah:

1 Pilar I : Terdapat 6,9 % KK yang masih menggunakan jamban numpang.
.
2 Pilar II : Terdapat 0 % KK yang tidak memiliki sarana CTPS.
.
3 Pilar III : Terdapat 0 % KK yang mengkonsumsi air mentah.
.
4 Pilar IV : Terdapat 14 % KK yang tidak memilah sampah.
.
5 Pilar V : Terdapat 5 % KK yang ada genangan air di sekitar rumah
.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
mestinya.

Tim Verifikasi Teknis:

1. Robertus Kamis (………………………………)

(Babinsa kecamatan Rahong Utara)

2. Wilibrodus M. Antus (………………………………)

(Kepala Puskesmas Nanu)

3. Seriantika Afrat (………………………………)

(Sanitarian Puskesmas Nanu)

4. Oktaviana Yunita (………………………………)

(Sekertaris TP PKK Kecamatan Rahong Utara)

5. Yohanes Bagung (………………………………)

(Tim STBM Desa)

Mengetahui
Camat Rahong Utara PJ. Kepala Desa Benteng Tubi

Geradus Tanggung, S.Sos Hilarius Haru

NIP.19660612 200112 1 004 NIP.19650418 200701 1 024