PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

PUSKESMAS BUMIAYU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS BUMIAYU
 DAFTAR ISI

BAB I ……………………………………………...................................................
DEFINISI........................................................................................... 1
BAB II ………………………………………………..............................................
RUANG LINGKUP...................................................................................... 3
BAB III ……………………………………………………………..............................
TATA LAKSANA ........................................................................................ 13
BAB IV ……………………………………………………………..............................
DOKUMENTASI.......................................................................................................... 26
BAB V ……………………………………………………………..............................
REFERENSI............................................................................................... 33

BAB I
 DEFINISI

A. Pengertian Risiko
 a. Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada
tujuan. Jenis-jenis risiko dalam pelayanan kesehatan:
o Corporate risk : kejadian yang akan memberikan dampak negatif 
terhadap tujuan organisasi
o Non-clinical (physical) risk : bahaya potensial akibat lingkungan
o Clinical risk : bahaya potensial akibat pelayanan klinis
o Financial risk : risiko finansial yang secara negatif akan
berdampak pada kemampuan organisasi dalam mencapai tujuan.
b. Manajemen risiko merupakan proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh

B. Pengertian Manajemen Risiko Klinis

1. Clinical Risk Management  adalah meminimalkan risiko terhadap

pasien:
o dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan
selama mendapat asuhan klinis,
o mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadi
kesalahan/risiko,
o belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse event,
o memastikan baha dilakukan tindakan untuk mencegah
terjadi kesalahan/risiko, dan membangun sistem untuk
mengurangi terjadinya risiko.
2. Manajemen Risiko Klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal
keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan
untuk mencegah terjadinya risiko tersebut.

C. Pengertian Kejadian Risiko

a. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian $idak %iharapkan,
Kejadian &yaris
Cedera, Kejadian $idak Cedera dan Kejadian (otensial Cedera.
b. Kejadian $idak %iharapkan )K$%* adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
c. Kejadian &yaris Cedera )K&C*/near miss adalah terjadinya insiden
 yang belum sampai terpapar ke pasien.
d. Kejadian $idak Cedera, selanjutnya disingkat K$C adalah insiden
 yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
 e. Kondisi (otensial Cedera, selanjutnya disingkat K(C adalah kondisi
 yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
f. Kejadian sentinel adalah suatu K$% yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius.

D. Pengertian Analisis Risiko

a. Severity Assesment   adalah penilaian keparahan suatu kejadian dan
untuk memilih kejadian yang akan diinvestigasi.
b. RC+ )Root Cause Analysis/  +nalisis +kar Masalah*
merupakan investigasi terstruktur yang bertujuan untuk melakukan
identifikasi penyebab masalah paling dasar dan untuk menentukan
tindakan
agar kejadian yang sama tidak terjadi lagi.
c. M+ )Failur Mode and Eec Analysis*  adalah suatu alat mutu
untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-
model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur.
 BAB II
RUANG INGKUP

ingkup manajemen risiko meliputi :

+. ingkup trategi dan Kebijakan
0. trategi manajemen risiko: reaktif dan proaktif 
2. Kebijakan dan prosedur untuk melaporkan setiap insiden
1. Kebijakan dan prosedur menangani komplain
2. Informasi penanganan komplain bagi karyaan
3. Kebijakan dan prosedur untuk menangani tuntutan
4. Kebijakan dan prosedur untuk mencegah kejadian yang
membahayakan ) preventing harm*  dan meminimalkan risiko
) patient  saety *
5. ingkup (rogram :
0. Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
2. Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
1. Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan yang lain
2. Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
3. Risiko financial
4. Risiko lain )yang lain, misalnya yang terkait dengan penggunaan
kendaraan/alat transportasi, misalnya ambulans, vans, sepeda motor
dsb*

elain di atas, lingkup manajemen risiko juga meliputi :

I. MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN

A. DEFINISI
Manajemen risik !ingkungan $i Puskesmas a$a!ah &enera&an manajemen
risik untuk meminima!kan $am&ak (ang $itim)u!kan !eh akti*itas
atau kegiatan $i Puskesmas &a$a kesehatan &asien+ &etugas mau&un
&a$a
!ingkungan.
B. RUANG LINGKUP PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN
Lingku& &e!aksanaan manajemen risik !ingkungan $i Puskesmas me!i&uti ,
- Peni!aian &ers(aratan )angunan+ sarana &rasarana $an kn$isi
!ingkungan Puskesmas
- I$enti*ikasi risik kn$isi !ingkungan (ang )er$am&ak &a$a &asien+
&etugas $an !ingkungan sekitar Puskesmas
- Tata!aksana &enera&an manajemen risik !ingkungan
 - Pemantauan &enera&an manajemen risik ! ingkungan

Penera&an manajemen risik !ingkungan $i Puskesmas -umia(u me!i&uti ,

- Sarana $an &rasarana )angunan Puskesmas
- Sarana &rasarana *asi!itas Puskesmas termasuk rasi jum!ah kar(aan
$an ti!et+ $s)
- Tata ruang $an &eneta&an /na risik
- Pemantauan kua!itas !ingkungan termasuk su&!ai air )ersih+ kea$aan
u$ara+ &enghaaan+ ke)isingan+ &en0aha(aan+ ke!em)a)an
- Pemantauan *asi!itas sanitasi
Puskesmas 1 Ti!et $an Kamar
Man$i+
2 Pem)uangan sam&ah+
3 Pen(e$iaan air minum $an air )ersih+
 (giene $an sanitasi makanan 4
Peng!ahan !im)ah+
6 Peng!ahan !im)ah me$is
5 Penge!!aan !inen
 Pengen$a!ian serangga $an )inatang &engganggu
7 Dekntaminasi $an steri!isasi
18Prmsi h(giene $an sanitasi
C. PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN DI PUSKESMAS
Manajemen risik !ingkungan $i Puskesmas -umia(u $itera&kan
&a$a se!uruh kegiatan (ang menim)u!kan $am&ak risik terha$a& !ingkungan
(aitu,
1. Kegiatan &e!a(anan k!inis $i Puskesmas
2. Kegiatan &e!a(anan kesehatan $i Pustu+ Pskes$es $an Ps(an$u
3. Kegiatan &asien9 &engunjung Puskesmas
. Kegiatan kar(aan9 sta* Puskesmas
Kegiatan &enera&an manajemen risik !ingkungan
a. Peni!aian &ers(aratan )angunan+ sarana $an &rasarana Puskesmas
- -angunan Puskesmas ter$iri $ari )angunan $engan knstruksi kuat+ ata&
ti$ak )0r+ !antai ti$ak !i0in+ &ermukaan $in$ing kuat $an rata serta
menggunakan )ahan )angunan (ang ti$ak mem)aha(akan
- Lingkungan Puskesmas ti$ak &anas+ :enti!asi 0uku&+ &en0aha(aan 0uku&+
se!uruh ruangan ti$ak !em)a) $an ti$ak )er$e)u.
- Ter$a&at *asi!itas &ema$am ke)akaran $an &etunjuk ja!ur e:akuasi $an
&intu $arurat jika terja$i ke0e!akaan
- Rasi ke0uku&an ti!et kar(aan mengikuti in$eks &er)an$ingan jum!ah
kar(aan $engan ti!et (aitu 1,28 artin(a setia& &enam)ahan 28
kar(aan harus $itam)ah I ti!et $an 1 kamar man$i.
- Tata ruang
o ;na ruang $engan
□ Risik ren$ah , me!i&uti ruang a$ministrasi TU+
Ruang Ke&a!a Puskesmas+ Ruang &ertemuan+ ruang
&en(im&anan rekam me$is )ersatu $engan !ket <unit
&en$a*taran+ ruang
&en(im&anan )at+ ruang Akre$itasi $an Mush!!a
□ Risik se$ang, me!i&uti &!i raat ja!an <se!ain &!i P2
 □ Risik tinggi, me!i&uti P!i P2+ La)ratrium+ UGD $an
tem&at &enam&ungan !im)ah9sam&ah me$is
O Penataan ruangan mem&erhatikan /na risik &enu!aran
). I$enti*ikasi risik kn$isi !ingkungan
Setia& unit kerja me!akukan i$enti*ikasi risik kn$isi !ingkungan antara !ain,
1. Sarana
O Kerusakan )angunan atau sarana &rasarana
O Fasi!itas sanitasi se&erti asta*e! )untu+ air ti$ak !an0ar+ sam&ah
me$is ti$ak terse$ia+ ti!et rusak+ $!!
2. Kn$isi &en0aha(aan+ &enghaaan+ ke!em)a)an+ ke)isingan
&era!atan+ $s)
3. Ke)ersihan ruangan $an *asi!itas
. Lim)ah+ misa!n(a sarana &em)uangan !im)ah (ang &enuh+ &a&aran
!im)ah &a$a !ingkungan $!!.
0. Tata!aksana &enera&an manajemen risik !ingkungan
1. Ti!et $an Kamar Man$i+
O Terse$ia $a!am kea$aan )ersih
O Lantai ke$a& air $an mu$ah $i)ersihkan
O Ter&isah antara ti!et !aki !aki $an &erem&uan
O Ti$ak ter$a&at &erin$ukan n(amuk
2. Pem)uangan sam&ah+
O Terse$ia *asi!itas tem&at sam&ah rganik <sam&ah )asah $an nn
rganik <sam&ah kering $i setia& ruangan
O Tem&at sam&ah tertutu&
O Sam&ah9 !im)ah nn me$is &a$at $itam&ung $a!am kantng arna
hitam. Sam&ah me$is $itam&ung $a!am kantng arna kuning.
O Sam&ah setia& hari $i)uang $i tem&at &enam&ungan sam&ah
sementara
3. Pen(e$iaan air minum $an air )ersih+
O Terse$ia air )ersih
O Terse$ia air minum untuk kar(aan sesuai ke)utuhan
. (giene $an sanitasi makanan
O Ke)ersihan &era!atan makan $i Puskesmas
4. Peng!ahan !im)ah
O Lim)ah 0air $itam&ung $a!am SPAL Puskesmas
6. Peng!ahan !im)ah me$is
O Lim)ah me$is tajam $itam&ung $a!am sa*et( )=
O Lim)ah me$is &a$at $itam&ung $a!am tem&at sam&ah me$is
$engan kantng arna kuning
O Lim)ah me$is &a$at se!anjutn(a $itam&ung &a$a &enam&ungan
sementara untuk $ikirim ke te&at &emusnahan
5. Penge!!aan !inen
O Di!akukan &emisahan !inen (ang in*eksius $an nn in*eksius
O Linen 9 kain (ang terkntaminasi $i!akukan &rses $esin*eksi
O Linen 9 kain se0ara )erka!a $ikum&u!kan $an $ikirim ke tem&at
&en0u0ian
. Pengen$a!ian serangga $an )inatang &engganggu
O Di!akukan &engamatan terha$a& serangga n(amuk+ ke0a
$an tikus
 OKe)ersihan ruangan $ijaga untuk men0egah )inatang &engganggu
O Di!akukan &em)erantasan jika ter$a&at )inatang &engganggu
7. Dekntaminasi $an steri!isasi
O Se!uruh &era!atan (ang terkntaminasi $i!akukan &rses
$ekntaminasi $an steri!isasi
O Prses $ekntaminasi $i!aksanakan segera sete!ah &rses
&e!a(anan+ steri!isasi $i!akukan $i ruang steri!isasi
18.Prmsi h(giene $an sanitasi
O Terse$ia &rmsi untuk menjaga ke)ersihan ruangan+ mem)uang
sam&ah+ ke)ersihan kamar man$i $an 0ara men0u0i tangan+ etika
)atuk.
$. Pemantauan &enera&an manajemen risik !ingkungan
Pemantauan &enera&an manajemen risik !ingkungan $i!aksanakan !eh
&etugas sanitasi
D. DOKUMENTASI
Se!uruh kegiatan manajemen risik !ingkungan $i$kumentasikan $an
$i!a&rkan ke&a$a Ke&a!a Puskesmas
II. MANAJEMEN RISIKO LAYANAN KLINIS

A. DEFINISI
Manajemen risik meru&akan &rses i$enti*ikasi+ e:a!uasi+ mengen$a!ikan
$an meminima!kan risik $a!am suatu rganisasi se0ara men(e!
uruh. Manajemen risik !a(anan k!inis a$a!ah suatu &en$ekatan untuk
mengena! kea$aan (ang menem&atkan &asien &a$a suatu risik $an tin$akan
untuk men0egah terja$in(a risik terse)ut.
Manajemen risik !a(anan k!inis $i Puskesmas $i!aksanakan
untuk meminima!kan risik aki)at a$an(a !a(anan k!inis !eh tenaga
kesehatan $i Puskesmas (ang $a&at )er$am&ak &a$a &asien mau&un &etugas.
Tujuan utama &enera&an manajemen risik !a(anan k!inis $i
Puskesmas a$a!ah untuk kese!amatan &asien $an &etugas. Pen(usunan
&an$uan manajemen risik !a(anan k!inis )ertujuan untuk mem)erikan
&an$uan )agi &etugas kesehatan $a!am mem)erikan &e!a(anan kesehatan
(ang &a!ing aman untuk &e!anggan Puskesmas.

B. RUANG LINGKUP PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LAYANAN KLINIS

Manajemen risik !a(anan k!inis men0aku& a$an(a &rse$ur untuk men0egah
keja$ian (ang mem)aha(akan < preventing harm $an &rse$ur untuk
meminima!kan risik < patient safety .
Lingku& &enera&an manajemen risik !a(anan k!inis $i Puskesmas -umia(u
me!i&uti,
1. Risik (ang )erhu)ungan $engan &asien9 &engunjung Puskesmas
2. Risik (ang )erhu)ungan $engan &etugas kesehatan
3. Risik (ang )erhu)ungan $engan sta* Puskesmas !ainn(a
 . Risik (ang )erhu)ungan $engan &era!atan kesehatan $an &r&erti
Puskesmas !ainn(a

Penera&an manajemen risik !a(anan k!inis $i Puskesmas -umia(u

$i!aksanakan $i unit &e!a(anan (ang men(e!enggarakan !a(anan k!inis (aitu,
1. Pen$a*taran $an Rekam Me$is
2. Pemeriksaan Umum
3. Kesehatan I)u+ Anak $an K-
. Kesehatan Gigi $an Mu!ut
4. Pe!a(anan Gaat Darurat
6. La)ratrium
5. Farmasi

Ruang !ingku& &enera&an manajemen risik &e!a(anan k!inis juga

$i!aksanakan $i jaringan &e!a(anan Puskesmas -umia(u (ang me!aksanakan
!a(anan k!inis se&erti &emeriksaan+ &eng)atan $an tin$akan
termasuk imunisasi. >aringan &e!a(anan Puskesmas (ang $imaksu$ me!i&uti,
Puskesmas Pem)antu <Pustu+ P!in$es9 Pskes$es $an Ps(an$u.
.
C. PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LAYANAN KLINIS
Prses &enera&an manajemen risik !a(anan k!inis me!i&uti kegiatan,

1. I$enti*ikasi risik
Masing?masing unit &e!a(anan $an jaringan Puskesmas men(usun $a*tar 
risik (ang )er&tensi mem)aha(akan &asien $an &etugas (ang )isa $i$a&atkan
$ari,
- asi! temuan &a$a au$it interna!
- Ke!uhan &asien9&e!anggan Puskesmas
-  A$an(a insi$en atau keja$ian )er)aha(a (ang &ernah terja$i $i unit &e!
a(anan terse)ut
@nth $a*tar risik &a$a !a(anan k!inis $i Puskesmas,
Unit L ayanan Risik
Pendafta$an dan - Kesa!ahan &em)erian i$entitas rekam me$is
Rekam Medis - Kesa!ahan &engam)i!an rekam me$is

Peme$iksaan &m&m'
- Kesa!ahan $iagnsis
Kese(atan Gi)i dan - Kesa!ahan i$enti*ikasi &asien9sa!ah rang
- Kesa!ahan &em)erian tera&i
m&*&t' KIA+ KB dan
- Kesa!ahan &em)erian rese&
Pe*ayanan Ga,at - Kesa!ahan tin$akan (ang menim)u!kan &er!ukaan
- Mnitring &eng)atan atau tin$akan (ang kurang
Da$&$at
)aik
- Insi$en tertusuk jarum )ekas &akai
- Lim)ah me$is )er0e0eran
- Pa&aran $engan !uka ter)uka atau 0airan tu)uh
&asien
- Ti$ak menggunakan A!at Pe!in$ung Diri
 Unit L ayanan Risik
-Menggunakan &era!atan ti$ak steri!

La- -Kegaga!an &engam)i!an sam&e! sehingga

$at$i&m menim)u!kan &er!ukaan
Kesa!ahan &engam)i!an sam&e!
Kesa!ahan &em)erian !a)e! sam&e! !a)ratrium
Kesa!ahan &enu!isan hasi! &emeriksaan !a)ratrium
asi! &emeriksaan hi!ang
Sam&e! rusak atau hi!ang
Fa$masi Kesa!ahan mem)a0a rese&
Kesa!ahan &em)erian )at
Kesa!ahan $sis9*rmu!a )at
Kesa!ahan e$ukasi 0ara minum9&emakaian )at
Kesa!ahan i$enti*ikasi &asien
Pem)erian )at ka$a!uarsa
Kesa!ahan &enu!isan !a)e!
Pem)erian )at rusak
Kesa!ahan &engam)i!an )at

Da*tar risik (ang te!ah teri$enti*ikasi+ $i0atat $a!am *rmu!ir i$enti*ikasi

manajemen risik Puskesmas $an $i!a&rkan ke&a$a Tim Mutu Puskesmas.

2. Ana!isis risik <Risk Assessment 

Da*tar risik (ang te!ah $ii$enti*ikasi kemu$ian $i!akukan ana!isis !eh Tim
Mutu. Ana!isis risik $i!akukan $engan 0ara meni!ai tingkat kegaatan $ari risik
<severity assessment  $an $engan met$e FMEA <Failure Mode and Effect 
 Analysis se&erti $a!am Frmu!ir )erikut,

Frmu!ir Ana!isis FMEA

Risik Pe!a(anan K!inis Puskesmas -umia(u

N FAILUPEN EFE FREKU KEGABKEMUDARP SOLCALID

 N
RE
ENSI AN <O@
<Kega  ASI
ga!an9 Kesa! ahan TER>AD  ATAN TERDET @ = USISOLU SI
E-A- K
INA <SC EKSI SC
<O@@ <DT =
DT

Keterangan,
- Rentang ni!ai O@@ mu!ai 8?18 $imana 8 ti$ak mungkin terja$i $an 18 
sangat sering terja$i
- Rentang ni!ai SC mu!ai 8?18 $imana 8ti$ak gaat $an 18sangat gaat
- Rentang ni!ai DT mu!ai 8?18 $imana 8mu$ah $i$eteksi $an 18sangat
su!it $i$eteksi

3. E :a !u as i ri si k
E:a!uasi risik $i!akukan &a$a kasus (ang ter&i!ih )er$asarkan kegaatan risik.E:a!
uasi $i!akukan $engan men0ari &en(e)a) masa!ah menggunakan
 Ana!isis Akar Masa!ah <R@A9Rt @ause Ana!(sis kemu$ian $itentukan a&akah memer!
ukan tin$akan &er)aikan <treatment ataukah ti$ak.

. Tin$akan atau &er)aikan

>ika $i&er!ukan tin$akan &er)aikan maka Tim Mutu

merekmen$asikan ren0ana tin$akan &er)aikan $an mnitring terha$a&
tin$akan &er)aikan.Setia& tin$akan &er)aikan $iknsu!tasikan ke&a$a
Ke&a!a Puskesmas $an
$ikmunikasikan ke&a$a &etugas Puskesmas !ainn(a.

D. DOKUMENTASI
Se!uruh kegiatan manajemen risik !a(anan k!inis $i$kumentasikan $an
$i!a&rkan ke&a$a Ke&a!a Puskesmas.

III. MANAJEMEN RISIKO PELAKSANAAN PROGRAM

A. DEFINISI
Manajemen risik &a$a &e!aksanaan &rgram Puskesmas meru&akan
u&a(a untuk mengi$enti*ikasi+ mengana!isa $an meminima!kan $am&ak atau
risik atas &e!aksanaan &rgram Puskesmas.
B. RUANG LINGKUP
Manajemen risik &e!aksanaan &rgram Puskesmas me!i&uti risik ,
- Risik &e!aksanaan &rgram terha$a& mas(arakat sasaran
- Risik &e!aksanaan &rgram terha$a& !ingkungan
- Risik &e!aksanaan &rgram terha$a& &etugas &e!aksana &rgram
Tem&at &e!aksanaan &rgram $an sasaran &rgram termasuk &a$a &e!
aksanaan kegiatan Ps(an$u )a!ita $an Ps(an$u !ansia

C. PENERAPAN
Penera&an manajemen risik &e!aksanaan &rgram me!i&uti kegiatan
1. I$enti*ikasi risik
Risik (ang $a&at tim)u! karena &e!aksanaan &rgram antara !ain,

P$)$am Risik
Psyand& Ba*ita - Kesa!ahan &enentuan ke)utuhan imunisasi
-
Kesa!ahan 0ara &em)erian imunisasi Kesa!ahan jenis imunisasi
-
- Insi$en kegaga!an &em)erian imunisasi Insi$en e*ek sam&ing im
- Insi$en &etugas tertusuk jarum
- Insi$en )a!ita ter!uka &a$a &rses &enim)angan
-
menggunakan $a0in Kesa!ahan 0ara &enim)angan
-
-
-
-
Kesa!ahan &en0atatan hasi! &engukuran $an
&emeriksaan

Psyand& Lansia Kesa!ahan i$enti*ikasi

Kesa!ahan &emeriksaan $an $iagnsis
Insi$en &er!ukaan karena &enggunaan a!at &eriksa
Kesa!ahan hasi! &emeriksaan !a)ratrium
Insi$en &er!ukaan karena &emeriksaan !a)ratrium
Insi$en tertusuk jarum
Insi$en kntak $engan 0airan tu)uh &en$erita
Ti$ak menggunakan APD
Kesa!ahan &em)erian )at
Kesa!ahan $sis )at

2. Ana!isis risik

3. E:a!uasi risik
Risik (ang teri$enti*ikasi $iana!isi menggunakan *rmu!ir FMEA $an
ana!isis &en(e)a) $engan menggunakan met$e R@A <Rt @ause$
 Ana!(sis.Tingkat risik (ang memi!iki ni!ai (ang tinggi meru&akan
 &riritas untuk $i!akukan &eme0ahan masa!ah. I$enti*ikasi risik
$i!a&rkan ke&a$a Tim Mutu Puskesmas

. Tin$akan &er)aikan
>ika $i&er!ukan tin$akan &er)aikan maka Tim Mutu merekmen$asikan
ren0ana tin$akan &er)aikan $an mnitring terha$a&
tin$akan &er)aikan. Setia& tin$akan &er)aikan $iknsu!tasikan
ke&a$a Ke&a!a Puskesmas $an $ikmunikasikan ke&a$a &etugas
Puskesmas !ainn(a

D. DOKUMENTASI
Se!uruh kegiatan manajemen risik !a(anan k!inis $i$kumentasikan $an
$i!a&rkan ke&a$a Ke&a!a Puskesmas.

BAB III
TATA AKSANA

6ntuk dapat menanggulangi semua risiko yang mungkin terjadi,

diperlukan sebuah proses yang dinamakan sebagai manajemen risiko.
+. $ahapan (roses Manajemen Risiko
 $ahapan proses manajemen risiko adalah sebagai berikut :
0. Menetapkan lingkup manajemen risiko
 $ahapan pertama dalam proses manajemen risiko adalah tahap
menetapkan lingkup manajemen risiko seperti Risiko yang terkait
dengan pelayanan pasien, Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga
klinis

2. Idensifikasi Risiko
 $ahapan kedua dalam proses manajemen risiko adalah tahap
identifikasi risiko. Identifikasi risiko merupakan suatu proses yang
secara sistematis dan terus menerus dilakukan untuk
mengidentifikasi kemungkinan timbulnya risiko atau kerugian
 terhadap kekayaan, hutang, dan personil perusahaan. (roses
identifikasi risiko ini mungkin adalah proses yang terpenting,
karena dari proses inilah, semua risiko yang ada atau yang mungkin
terjadi pada suatu pekerjaan, harus diidentifikasi. +dapun proses
identifikasi harus dilakukan secara cermat dan komprehensif,
sehingga tidak ada risiko yang terleatkan atau tidak
teridentifikasi.
%alam pelaksanaannya, identifikasi risiko dapat dilakukan dengan
beberapa teknik, antara lain:
a. +udits
b. Complaints
d. Claims
e. Incidents
1. +nalisa
Risiko
etelah risiko-risiko yang mungkin terjadi
diidentifikasi, selanjutnya dapat dilakukan suatu analisa untuk
menganalisa dampak risiko secara keseluruhan, dengan
menggunakan matriks evaluasi risiko. +nalisis risiko merupakan
upaya untuk menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau
kualitatif berdasarkan tehnik- tehnik evaluasi maupun matematis.
+nalisis risiko merupakan proses untuk mengenali bahaya yang
mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegaatan dari bahaya
tersebut. +nalisa risiko dengan cara :
everity analysis )analisis tingkat kegaatan, Failure Mode and Eect 
Analysis  )M+*/analisis terhadap kegagalan dan efek
prosedur, Root  Cause Analysis  )RC+*/ analisis akar penyebab
masalah.

1.0 Severity Analysis  )+nalisis Kegaatan/5ahaya*

everity analysis dengan menggunakan parameter
probabiltas dan severity. everity, meliputi minor,
moderat,mayor dan e7treme. everity assesment, menilai
kegaatan / bahaya dengan memadukan probability dan
severity seperti pada tabel.
angkah dalam severity assesment  adalah menentukan :
a* Probability,  meliputi sangat sering, kemungkinan
besar, mungkin, sepertinya tidak akan dan sangat kecil
Tabel Tingkat Probabilitas

%KRI(I I&I%&
8ampir sering muncul dalam
angat ering besar terjadi

Kemungkinan
aktu yang relative
singkat 5eberapa kali
terjadi dalam 0
 
$
a
h
u
n
 Mungkin terjadi $erjadi kira – kira 0 – 2 tahun
epertinya tidak
akan  $erjadi kira – kira 2 – 3 tahun
terjadi  Jarang terjadi )dapat terjadi dalam
angat kecil
 3 - 1; tahun*
kemungkinan terjadi
b* Severity  meliputi sangat gaat, gaat, sedang, tidak begitu
gaat dan tidak gaat
 $abel Severity 
%KRI(I I&I%&
(enderita meninggal tidak terkait
proses alami penyakit. Contoh:
angat gaat meninggal karena persalinan,
kesalahan prosedur yg menyebabkan
kematian atau kerusakan saraf 
(asien dengan kerugian permanen
fungsi utama tubuh )sensorik,
<aat
motorik, psikologi, intelegensi*
cacat
(asien dengan berkurangnya
permanen fungsi tubuh. Contoh:
cidera ringan sampai sedang,
edang
penambahan lama
peraatan/operasi
tambahan/prosedur tambahan
(asien dengan peningkatan tingkat
 $idak begitu peraatan termasuk revie dan
gaat evaluasi
(asien tanpa cidera atau tanpa
terkait peraatan/lama menginap
 $idak gaat

 $abel Assesment Severity catagory o incidents 

Severity 
 $idak
angat edangbegitu
Probability  <aat  $idak
gaat at
gaat ga

angat e ring 0 0 2 2 1

Kemungkinan 0 2 1 1
besar terjadi Mungkin terjadi 0
epertinya tidak akan terjadi
2 2 1 2
angat kecil kemungkinan 0

0 2 1 2 2

2 1 1 2 2
 terjadi

Keterangan :
0 = e7treme
risk 2 = high
risk
1 = moderate risk
2 = lo risk
Kejadian yang masuk dalam katagori 0=e7treme risk
)arna merah* dan katagori 2 = high risk )arna kuning*
adalah kejadian yang perlu dilakukan investigasi / RC+.

1.2 Root Cause Analysis  )RC+*

anglah RC+ adalah sebagai berikut
: a* Investigasi kejadian:
➢ menentukan masalah,
➢ mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
➢ melakukan aancara,
➢ meneliti lingkungan kejadian,
➢ mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
➢ menggambarkan rantai terjadinya kejadian.
b* Rekonstruksi kejadian :
➢ mengenali kejadian-kejadian yang mengaali
terjadinya adverse event ataupun near miss,
➢ melakukan analisis dengan menggunakan pohon
masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi
 yang menyebabkan timbul kejadian,
➢ lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai
tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
c* +nalisis sebab :
➢ mengidentifikasi akar-akar penyebab:
□ aktor manusia: kelalaian,
incompetence, sistem pengelolaan sumber
daya manusia
termasuk reard system
□ istem breakdon, system failure, system
incapability 
□ istem pengendalian
□ umber daya )fasilitas dan peralatan* dan
manajemen sumber daya
➢ rumuskan pernyataan akar masalah
d* Menyusun rencana tindakan :
➢ menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi

penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima

oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
 ➢ Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai
efektifitas tindakan thd akar penyebab
➢ %apatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam
organisasi
e* Melaporkan proses analisis dan temuan kepada
Kepala (uskesmas:
➢ Catat proses dan alat yang digunakan
➢ 5iaya yang dibutuhkan
➢ Ringkasan kejadian
➢ (roses investigasi dan analisis
➢  $emuan

%iagram Root Cause

Masa!a
h

ROOT @AUSE

1.1 Failure Mode and Eect Analysis  )M+*

uatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara
rinci, dan mengenali model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan
mencari solusi dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
angkah – langkah M+ adalah sebagai berikut :
 ➢ 5entuk tim M+: orang-orang yang terlibat dalam suatu
proses
➢  $etapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
➢  $etapkan peran dari tiap anggota tim
➢ <ambarkan alur proses yang ada sekarang
➢ Kenalilah ailure modes pada proses tersebut
➢ Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
➢ Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
➢ akukan penilaian untuk tiap model
kesalahan/kegagalan:
ering tidaknya terjadi ) occurrence *: )>cc*
•

; : tidak pernah, 0; sangat sering

Kegaatannya )severity *: )V*
•

; : tidak gaat, 0; sangat gaat

• Kemudahan untuk terdeteksi: )%$*
; : mudah dideteksi, 0; : sangat sulit dideteksi
➢ 8itung Risk Priority Number   )R(&* dengan mengkalikan:
>cc 7 V 7 %$ 
➢  $entukan batasan )cut-o point*  R(& yang
termasuk prioritas
➢  $entukan kegiatan untuk mengatasi )design 
action#solution *
➢  $entukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut
berhasil
➢ <ambarkan alur yang baru dengan adanya solusi
tersebut

Saverity Rating Scale  )V*

&ila (enjelasan (engertian
i
0; +mat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian
berbahaya pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-
tanda yang mendahului
@ angat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
A berbahaya berat/permanen pada pelanggan atau
gangguan serius pada sistem yang dapat
menghentikan pelayanan dengan adanya tanda
 yang mendahului
B 5erbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak
puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau
menyebabkan gangguan sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja
ulang yang signifikan
4 5erbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan
sedang dengan sedikit ketidakpuasan pelanggan
3 dan/atau menimbulkan masalah besar pada
sistem
2 5erbahaya Kesalahan menyebabkan cedera sangat ringan
ringan sampai atau tidak cedera tetapi dirasakan
1 sedang mengganggu oleh pelanggan dan/atau
menyebabkan masalah ringan pada sistem
 yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 5erbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan
ringan pelanggan tidak menyadari adanya masalah
tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan
atau tidak berakibat pada sistem
0  $idak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan
tidak berdampak pada sistem
>ccurance Rating cale )>cc*
 &ilai (enjelasan (engertian
0; Kemungkinan Kesalahan terjadi paling tidak sekali
terjadinya dapat sehari atau hampir setiap saat
dipastikan
@ 8ampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi
dihindarkan atau terjadi setiap 1 sampai 2 hari
A Kemungkinan terjadi Kesalahan sering terjadi atau terjadi
B sangat tingggi paling tidak seminggu sekali
4 Kemungkinan terjadi Kesalahan terjadi sekali
sebulan
3 tinggi sedang
2 Kemungkinan terjadi
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali
1 sedang
tiap tiga bulan
2 Kemungkinan terjadi Kesalahan jarang terjadi atau terjadi
rendah sekitar sekali setahun
0 Kemungkinan terjadi Kesalahan hampir tidak pernah
amat sangat rendah terjadi, atau tidak ada yang ingat
kapan terakhir terjadi
%etection Rating cale )%t*
&ilai (enjelasan (engertian
0; $idak ada peluang  $idak ada mekanisme untuk
untuk diketahui mengetahui adanya kesalahan
@ angat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan
A inspeksi yang menyeluruh, tidak
feasible dan tidak segera dapat
dilakukan
B ulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan
4 inspeksi manual atau tidak ada proses
 yang baku untuk mengetahui, sehingga
ketahuan karena kebetulan
3 5erpeluang sedang +da proses untuk double checks atau
untuk diketahui inspeksi tetapi tidak otomatis atau
dilakukan secara sampling
2 5erpeluang tinggi %ipastikan ada proses inspeksi yang
1 untuk diketahui rutin tetapi tidak otomatis
2 5erpeluang sangat %ipastikan ada proses inspeksi rutin
tinggi untuk diketahui  yang otomatis
0 8ampir dipastikan +da proses otomatis yang akan
untuk diketahui menhentikan proses untuk mencegah
kesalahan
 $abel M+

ailure Cause o fffects o f>cc V %$ R(& %esign %esign

 Mode ailure ailur +ction/olution Validation

2. valuasi Risiko
etelah risiko-risiko yang mungkin terjadi diidentifikasi
dan dianalisa, langkah selanjutnya melakukan evaluasi risiko. $im
manajerial menentukan apakah risiko memerlukan tindakan atau
tidak. Jika suatu risiko memerlukan tindakan maka tim manajerial
menyusun rencana aksi.
3. $indakan / treatment terhadap risiko
 $im manajerial memformulasikan strategi penanganan risiko
 yang tepat. trategi ini didasarkan kepada sifat dan dampak
potensial / konsekuensi dari risiko itu sendiri. +dapun tujuan dari
strategi ini adalah untuk memindahkan dampak potensial risiko
sebanyak mungkin dan meningkatkan kontrol terhadap risiko.
 $indakan risiko bertujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan resiko yang mungkin timbul.
4. Monitoring
Monitoring dilaksanakan untuk mengamati dan meninjau
pelaksanaan tindakan, apakah pelaksana melaksanakan tindakan
sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.
B. Komunikasi
Komunikasi risiko dilakukan kepada stakeholders, tim manajerial
dan pelaksana agar proses manajemen risiko dapat diterapkan
dengan efektif.

B. Tim Manajemen Risiko

 $im manajemen risiko terdiri dari Risk Manager$ Assistant Risk 
Manager  dan Health & Saety Manager .
➢ Risk Manager  : Kepala (uskesmas
➢ Assistant Risk Manager   : Cakil Manajemen Mutu/Ketua $im

Mutu
➢ Health & Saety Manager  :
➢ Koordinator Mutu bidang 6paya Kesehatan (erseorangan

)6K(*,
➢ Koordinator Mutu bidang 6paya Kesehatan Masyarakat
)6KM*,
 ➢ Koordinator Mutu bidang +dministrasi dan Manajemen
)+dmen*.
 $im manajemen risiko mempunyai peran memfasilitasi,
mengkoordinasi, memonitor kegiatan manajemen risiko baik klinis
maupun non-klinis dalam organisasi. ungsi utama
dalam menjalankan peran adalah menyediakan dukungan, dan
meningkatkan kesadaran melalui pelatihan terhadap seluruh
karyaan tentang mengelola risiko
6raian tugas dan $anggung jaab tim manajemen risiko :
a. Risk Manager
6raian tugas :
✓ Merumuskan,memelihara dan merevie secara periodik
efektivitas penerapan manajemen resiko
✓ Menetapkan kebijakan dan pedoman manajemen resiko
✓ Memberikan arahan strategis tentang penerapan manajemen
resiko

 $anggung jaab : bertanggung jaab dan akuntabilitas terhadap

keseluruhan manajemen risiko

b. +ssistant Risk Manager

6raian tugas +ssistant Risk Manager adalah sebagai berikut :
□ Mengkoordinasikan penetapan konteks risiko.
□ Mengintegrasikan penerapan manajemen risiko pada lintas

fungsi organisasi.
□ Memelihara efektivitas penerapan manajemen risiko secara
periodik.
□ Mengelola risiko korporat yang berdampak strategis dan
risiko unit kerja yang signifikan.
□ Memberikan saran mengenai penerapan manajemen risiko
kepada Risk Manager 
□ Melaporkan dan mengkomunikasikan secara periodik
tentang penerapan manajemen
□ Meningkatkan kesadaran tantang manfaat penerapan
manajemen risiko di seluruh karyaan.
□ Memfasilitasi kegiatan–kegiatan penerapan manajemen
risiko di lingkungan (uskesmas.
□ Memfasilitasi kegiatan-kegiatan penerapan manajemen
risiko di unit–unit kerja.
□ Memonitor penerapan manajemen risiko di unit-unit kerja.
□ Melakukan tugas-tugas sebagai counterpart dalam
penerapan manajemen risiko.
□ Mensosialisasikan penerapan manajemen risiko secara
efektif di lingkungan (uskesmas.
 □ Memfasilitasi pengembangan kompetensi para pihak yang
terkait dalam penerapan manajemen
 $anggung jaab +ssistant Risk manager adalah bertanggung
 jaab terhadap manajemen risiko pada semua tingkat
operasional pelayanan
c. 8ealth D afety Manager
6raian tugas 8ealth D afety Manager adalah :
□ Menerapkan manajemen risiko terhadap pencapaian
sasaran dan tujuan di unit kerjanya.
□ Melakukan risk assessment yang meliputi identifikasi risiko,
analisis risiko, dan evaluasi risiko.
□ Melakukan penanganan )mitigasi* terhadap risiko yang
menjadi tanggung jaab unit kerjanya.
□ Melakukan monitoring dan reviu atas penerapan
manajemen risiko serta melakukan analisis terhadap
potensi timbulnya risiko baru.
□ Mengkomunikasikan hasil penerapan manajemen risiko
kepada assistant risk manager
• Memelihara dan mendokumentasikan data pengelolaan
risiko.
C. Strategi Dalam Manajemen Risiko Klinis
trategi dalam manajemen resiko klinis antara lain :
a. trategi (roaktif :
O (rosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-
isu risiko klinis yang mungkin terjadi melalui kejelasan
tanggung jaab dan kendali pada semua lini pelayanan.
O (emahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan
keputusan sehingga tidak terjadi tumpang tindih
O (endekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
O (elatihan orientasi bagi karyaan baru, terutama dalam
mengoperasikan peralatan medis/klinis
O Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan
secara konsisten
O Kebijakan dalam:
O  ire saety$

O inectious and non-inectious waste management$

O inection control 
O occupational health
O +udit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak
lanjut yang nyata.
O (engelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang
akurat dan terjamin ketelursuran
O Komunikasi dalam tim medis, tim keperaatan terpelihara
dengan baik
O erah terima dilakukan secara adekuat
 O +danya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan
pasien/keluarga mengenai keputusan terapi/tindakan klinis
O %okumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu,
misalnya alergi, dsb, pada rekam medik, yang secara legal
ditandatangani
b. trategi Reaktif :
O Komplain dari pasien dan karyaan ditangani segera dan

optimal, dan dibuktikan dengan Econsent” dari semua pihak

 yang terkait
O  $injauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk

mengenal faktor-faktor yang dapat dicegah, dan menjamin

baha pelayanan yang terbaik diberikan
O  Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal

akar masalah )root cause* dan dilakukan dengan pendekatan

budaya tidak menyalahkan
O +danya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse
incident baik klinis maupun non klinis, termasuk kejadian
near miss, dan dicatat dalam risk register untuk audit dan
analisis.

B. Penanganan terhada# KTD$ KPC$ KTC dan KNC

angkah–langkah penanganan K$%, K(C, K$C dan K&C adalah sebagai
berikut:
0. Catat setiap kejadian risiko pada register/catatan kejadian risiko
2. aporkan setiap kejadian risiko mulai dari pelaksana kegiatan,
penanggung jaab upaya, $im mutu dan Kepala (uskesmas
1. akukan everity analysis untuk menentukan prioritas
kegaatan/bahaya dari kejadian risikoG
2. akukan Root Cause +nalysis )RC+* untuk mengetahui
akar penyebab masalah dan rencana tindak lanjut untuk kejadian
risiko
 yang masuk katagori e7treem risk dan high riskG
3. $indaklanjuti temuan hasil RC+
4. akukan M+ untuk menganalisis prosedurG
B. akukan Monitoring dan Komunikasi antara Kepala (uskesmas,
tim manajemen, dan pelaksana.
 BAB IV
D&KUMENTASI

emua kegiatan yang berhubungan dengan kegiatan manajemen risiko

harus didokumentasikan dan dikendalikan dengan baik sesuai dengan form
 yang berlaku. etiap penanggung jaab program/pelayanan mencatat
kejadian risiko pada buku catatan Kejadian Risiko.

orm dokumentasi kegiatan manajemen risiko sebagai berikut :

a. orm +nalasis +kar Masalah )RC+*
FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA

0. Kejadian yang akandianalisa :

2. $im RC+ :
a. Ketua $im :
b. +nggota ) pastikan semua area terkait terakili*
c. (etugas notulen :
1. $anggal pelaksanaan RC+ : mulaiHHHHHHHH
selesaiHHHHHHHH..
2. (engumpulan data dan informasi:
a. >bservasi langsung
b. %okumen:
c. Caancara:
d. Caktu kejadian )isi table dibaah ini:
C+K$6

Kejadian
Informasi
 $ambahan
<ood practice
)kalau
ada*
Masalah
pelayanan

e. Staf yang terlibat ( #elak$ dan &akt$'

taf  Caktu
pelaku

a. Identifikasi *asalah dala* #engelolaan #elayanan #asien'

 Masalah (enjelasan

3. +nalisis ebab Masalah :

a.TehnikMenga#a'

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b.Analisis Penyi*#angan

(rosedur
(rosedur yang
 yang +pakah terdapat bukti
dilakukan saat
&ormal penyimpangan dalam
insiden
)>(* proses

c. Analisis +arier

5arier apa saja +pakah barrier Mengapa barrier

 yang sudah tersebut ada gagal, dan apa
ada terkait /dilakukan dampaknya
masalah ini

c. ish bone analysis )gambarkan diagram tulang ikan *

d. aktor-faktor yang berkontribusi :
0. aktor diluar K$( ) regulasi/peraturanperundangan,
ekonomi, sosial budaya dsb*
2. aktor >rganisasi dan manajemen:
 a. >rganisasi dan Manajemen:
b. Kebijakan Internal :
c. (rosedur :
d. +dministrasi :
e. 5udaya keselamatan:
f. %M
g. (endidikan/pelatihan/kompetensi
1. aktor ingkungan Kerja
a. 5angunan :
b. ingkungan
c. (eralatan/perlengkapan:
2. aktor Kontributor: $im Kesehatan
a. upervisi dan konsultasi
b. Konsistensi pelaksanaan tugas
c. Kepemimpinan dan tanggungjaab
d. Respons terhadap kejadian
3. aktor contributor : taf 
a. Kompetensi
b. tressor fisikdan mental
4. aktor contributor: $ugas
a. Ketersediaan >(
b. Ketersediaan dan akurasi hasil test
c. aktor penunjang dalam validasi alat medis
d. %isaintugas
B. aktor contributor : (asien
a. Kondisi
b. (ersonal ) kepribadian, bahasa, kondisisosial,
keluarga*
c. (engobatan
d. Riayat
e. 8ubungan staf dan pasien
A. aktor kontibutor: Komunikasi
a. Komunikasi verbal/komunikasi tertulis

6. Reko*endasi dan Rencana Tindak Lan$t

+kar $indakan $ingkat (enanggungjaabCaktu umberdaya 5ukti(araf 

Masalah (elaksana  yang dibutuhkan penyelesaian

A. 8asil (elaksanaan dan pelaporan

b. orm ailure Mode

FORM FAIL/R0 MO0 2 0FF0CT ANAL3SIS (FM0A

6&I$ KRJ+ :
 $im M+:
d. Ketua $im :
e. +nggota:
 f. (etugas notulen:
g. (eran masing-masing
I. <ambarkan alur proses yang akan dianalisa:
II. Identifikasi failure mode :
III. $ujuan melakukan analisis M+:
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure
mode
V. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode,
dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan ) kalau ada*
untuk mengatasi failure mode:
4I. Lak$kan #enghit$ngan RPN ( Risk Priority N$*ber dengan *engg$nakan *atriks sbb'
 $ahapan ailure +kibat  Kemungkinan > 6paya % R(&
proses mode )everity* sebab )>ccurrence* kendali )detectability*
 yg sdh
dilakukan

VII. $etapkan $reshold untuk memilih failur mode yang akan

diselesaikan dan tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan.
0. 6rutkan ailur Mode mulai yang paling tinggi nilai R(&nya
)(areto*

ailur &ilai
Mode R(&
 12;
+ 1;;
C5 03;
 J I 02;
% 0;;
<8 @;
A;
4;
2;
1;

5. Tent$kan nilai Threshold

ailur &ilai (rosentasi

Mode &ilai R(& Kumulatif Kumulatif
 12; 12; 23 I )12;/02@;0;;I*

+ 1;; 42; 2A I

 03; BB; 3@ I

C 02; A@; 4@ I

5 0;; @@; BB I
  J @; 0;A; A2 I

I A; 004; @; I  $hreshold

% 4; 022; @3 I

< 2; 024; @B I

8 1; 02@; 0;; I )02@;/02@;70;;I*

 Jadi : yang dicarikan solusinya dari batas treshold ke atas yang mempunyai
nilai R(& dari @; – 12;.

4III. isk$sikan dan rencanakan kegiatan6tindakan yang #erl$ dilak$kan $nt$k *engatasi fail$re
*ode terseb$t7 teta#kan #enangg$ng a&ab dan ka#an akan dilak$kan

 $ahapan ailur +kibat  Kemung > 6paya % R(& Kegiatan (enanggung Caktu
(roses Mode kinan kendali direkomenda  jaab
sebab  yang sudah sikan
dilakukan

I. (elaksana kegiatan dan evaluasi

aksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan
menghitung ulang R(&

 $ahapan ailur +kibat  Kemung > 6paya % R( Kegiatan (enang Kegiatan  > % R(&
(roses Mode kinan kendali & direkomen gung  yang
sebab  yang dasikan  jaab dilakukan
sudah
dilaku
kan

c. orm Identifikasi Risiko

FORM I0NTIFIKASI RISIKO

 JenisIdentifikasi $indakan (elayananRisiko yang
Rekomendasi
6nit
&> sudah ada $indakan lain
(elayanan
 d. orm Catatan Kejadian Risiko

>RM C+$+$+& KJ+%I+& RIIK>

&o $gl  $empat Ringkasan Kondisi Kategori kor  $indakan yg 6sulan (araf
Kejadian Kejadian Kejadian Korban risiko +/kega dilakukan rencana (enanggung
atan (erbaikan  jaab