FORMULIR PEMANTAUAN PETUG

DI KANTOR KESEHATAN ATAU FASYANKE

TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA

TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD Puskesmas Mooat

KAB / KOTA : Kab. Bolaang Mngondow Timur
PROVINSI : Sulawesi Utara

HARI/ TANGGAL NO NAMA LENGKAP PASIEN UMUR JENIS KELAMIN

Selasa, 17 November2020 1 Alicia Pesak 1 Thn Perempuan

2 Abigael Sembung 1 Thn Perempuan
3 Miracle Tendean 10 Thn Laki-Laki
4 Mikaela Sella 1 Mggu Perempuan
5 Melli Mewengkang 57 Thn Perempuan
6 Mariko Koho 47 Thn Laki-Laki
7 Inggry Lempas 18 Thn Perempuan
8 Rinni Paputungan 40 Thn Perempuan
9 Zacheeo Mokalu 2 Thn Laki-Laki

Keterangan : Form ini di isi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirim ke Dinas Kesehatan setempat serta dit
RMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
KESEHATAN ATAU FASYANKES (RS, PUSKESMAS, DLL)
DAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BERAT

DIAGNOSA
ALAMAT NO. TELEPON PNEUMONIA PNEUMONIA PENGOBATAN
ISPA RINGAN BERAT
Bongkudai Selatan O85657224092 √ Simptomatik
Mokitompia - √ simptomatik
Bongkudai Timur - √ Simptomatik
Mototompia - √ Simptomatik
Mooat - √ Simptomatik
Mototompia - √ Simptomatik
Bongkudai Utara O8981681896 √ Simptomatik
Mooat - √ Simptomatik
Bongkudai Selatan O82191085331 √ Simptomatik

nas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHLOC

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. BOLAANG MONGONDOW TIMUR

Eko R. Marsidi, SKM, ME

NIP. 19681231 199011 1 006
 RIWAYAT PERJALANAN KET

- R:28x/m
- R:26x/m
- R:22x/m
- R:48x/m
- R:18x/m
- R:22x/m
- R:20x/m
- R:18x/m
- R:22x/m

AS KESEHATAN
ONGONDOW TIMUR

sidi, SKM, ME
31 199011 1 006