YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI
JURUSAN TEKNIK MESIN
Jl. PHH. Mustapa No. 23 Bandung 40124. Telp. (022) 7272215 Ext. 138/139, Fax. (022) 7202892
Web site : http://www.itenas.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN KERJA PRAKTEK

A. DI ISI OLEH MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Imam Nur Rojab

NRP : 12-2018-101
Bermaksud mengajukan permohonan Kerja Praktek Bidang *Teknik Produksi / Konstruksi / Konversi Energi. Sebagai
bahan pertimbangan, saya lampirkan Daftar Kemajuan Belajar.

Apabila permohonan ini diijinkan, kami mengusulkan perusahaan berikut agar dapat disetujui sebagai tempat
pelaksanaan Kerja Praktek tersebut.
Nama Perusahaan / Instansi : PT. OCHIAI MENARA INDONESIA
Alamat : Jl. Maligi Raya Lot K-1, Kawasan Industri KIIC Karawang 41361
- Jawa Barat, Indonesia

Bergerak di Bidang : Teknik Produksi

Catatan :
Form ini harus dilampirkan pada halaman
pertama buku Laporan Kerja Praktek
Bandung, 11 Januari 2021
Pemohon,

( Imam Nur Rojab)

B. DI ISI OLEH DOSEN WALI

Tanda Tangan
Dosen Wali
Mahasiswa tersebut diatas di ijinkan / tidak di ijinkan
untuk Kerja Praktek

( Yusril Irwan )

C. DI ISI OLEH KOORDINATOR KERJA PRAKTEK (setelah ada surat balasan dari perusahaan)
Dosen Pembimbing : Tanda Tangan
Koordinator Kerja Praktek
Dr. T. Kristaydi, M.T.
..............................................................................
Batas tanggal penyerahan Laporan Kerja Praktek

............................................................................ Noviyanti Nugraha, S.T.,M.T. )

( ................……………………….
 YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI
JURUSAN TEKNIK MESIN
Jl. PHH. Mustapa No. 23 Bandung 40124. Telp. (022) 7272215 Ext. 138/139, Fax. (022) 7202892
Web site : http://www.itenas.ac.id

D. DI ISI OLEH PEMBIMBING KERJA PRAKTEK (setelah ada persetujuan dari koordinator KP)

*) Telah / belum mengambil SKS KP Tanda Tangan

Tanggal bimbingan : Dosen Pembimbing KP
1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................
4. ..................................................... ( ................………………………. )

*) coret salah satu.