Nama

Tanggal Lahir
No. RM
Diagnosa
sementara
NIK
Dokter
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan
Tanggal Masuk

Keluhan Utama
Riwayat penyakit
sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Pemeriksaan fisik:

Kepala
Mata
Leher
Dada

Abdomen
Ekstremitas
Kulit
Anus dan Genetalia

Data Biologis

Pernafasan

Makan dan Minum

Eliminasi

Istirahat Tidur

Mobilisasi
Data
Ssosial,ekonomi,dan
spiritual,kultural\

Tinggal bersama
keluarga

Pekerjaan

Nama Obat DOSIS

Diagnosa Medis
BB
TB
IMT
LILA
TL

BIOKIMIA

FISIK/KLINIS
Alergi maknan

Pola makan

1. Nasi/hari
2. Ikan/hari
3. Ayam/minggu
4. Tempe,Tahu/Hari
5. Sayuran/hari
6. Buah/hari

Riwayat personal

Diagnosa gizi

Diet
E
P
L
KH

Asupan makan

Status Gizi
Makan PAGI

MAKAN SIANG

MAKAN MALAM