Machine Translated by Google

Hal menyebabkan

Lebih berat dari mesin terbang udara tidak mungkin.

Lord Kelvin, Presiden Royal Society, 1895

Tujuan Pembelajaran
Dalam bab ini Anda akan belajar:
hubungan sebab-akibat
Prinsip Koch,
konsep kontribusi menyebabkan
hubungan pertanyaan klinis dengan jenis studi

Tujuan akhir dari penelitian medis adalah untuk meningkatkan pengetahuan kita tentang
interaksi antara agen tertentu (penyebab) dan kesehatan atau penyakit pada pasien kita
(akibat). Penyebab adalah hubungan antara paparan atau penyebab dan hasil atau efek
sedemikian rupa sehingga paparan menghasilkan hasil. Namun, hubungan yang kuat
antara paparan dan hasil mungkin tidak setara dengan membuktikan hubungan sebab-
akibat. Dalam bab ini, kita akan membahas teori sebab-akibat. Pada akhir bab ini, Anda
akan dapat menentukan jenis sebab akibat dalam sebuah penelitian.

Hubungan sebab-akibat

Kebanyakan studi penelitian biomedis mencoba untuk membuktikan hubungan antara

penyebab tertentu dan efek tertentu. Penyebabnya mungkin faktor risiko yang
mengakibatkan penyakit, paparan, tes diagnostik, atau pengobatan yang membantu
meringankan penderitaan. Efeknya adalah hasil tertentu yang ingin kita ukur. Semakin
kuat desain penelitian, semakin besar kemungkinan untuk membuktikan hubungan antara
sebab dan akibat. Tidak semua desain studi mampu membuktikan hubungan sebab-akibat,
dan desain studi ini akan dibahas dalam bab selanjutnya.

19
Machine Translated by Google

20 Pengobatan Berbasis Bukti Esensial

eksperimental

Penyebabnya juga disebut variabel bebas dan ditetapkan oleh peneliti

non eksperimental atau lingkungan. Dalam beberapa penelitian yang berkaitan dengan prognosis penyakit, waktu
variabel bebas. Efeknya disebut variabel terikat. Hal ini tergantung pada tindakan variabel independen.
Ini bisa berupa hasil seperti
kematian atau kelangsungan hidup, tingkat peningkatan skor klinis atau deteksi
penyakit dengan tes diagnostik. Anda harus dapat mengidentifikasi penyebabnya dan
efek dengan mudah dalam studi yang Anda evaluasi jika struktur studinya bagus
kualitas. Jika tidak, ada masalah dengan desain penelitian.

Jenis sebab akibat

Tidak selalu mudah untuk membangun hubungan antara penyakit dan penyebab yang dicurigai.
Misalnya, kami berpikir bahwa hiperlipidemia (peningkatan kadar lipid atau lemak di
darah) merupakan penyebab penyakit kardiovaskular. Tapi bagaimana kita bisa yakin bahwa ini
penyebab dan bukan hanya faktor terkait? Mungkin hiperlipidemia disebabkan oleh kurangnya aktivitas
atau gaya hidup yang tidak aktif dan kurangnya olahraga sebenarnya menyebabkan penyakit
kardiovaskular dan hiperlipidemia.
Ini bahkan mungkin benar dengan infeksi akut. Streptococcus viridans adalah bakteri yang dapat
menyebabkan infeksi pada katup jantung. Namun, dibutuhkan lebih dari
adanya bakteri dalam darah yang menyebabkan infeksi. Kita tidak bisa
mengatakan bahwa keberadaan bakteri dalam darah sudah cukup untuk menyebabkan ini
infeksi. Harus ada faktor lain seperti deformitas lokal katup atau
immunocompromise yang membuat katup rentan terhadap infeksi.
Dalam contoh yang lebih duniawi, telah dicatat bahwa semakin banyak gereja di suatu kota
memiliki, semakin banyak perampokan terjadi. Apakah ini berarti pendeta merampok orang?
Tidak – itu hanya berarti bahwa variabel ketiga, populasi, menjelaskan jumlah keduanya
gereja dan perampokan. Jumlah atau gereja adalah penanda pengganti
untuk populasi, penyebab sebenarnya. Demikian juga, kita tahu bahwa Streptococcus viridans adalah a
penyebab endokarditis subakut. Tapi itu bukan satu-satunya penyebab, juga tidak selalu
menyebabkan hasil dari katup jantung yang terinfeksi. Bagaimana kita bisa yakin kemudian, tentang
sebab dan akibat?

Dalam ilmu kedokteran, ada dua jenis hubungan sebab-akibat:

Postulat Koch dan penyebab kontribusi. Robert Koch, abad kesembilan belas
ahli mikrobiologi, mengembangkan postulatnya yang terkenal sebagai kriteria untuk menentukan
apakah agen mikrobiologis tertentu adalah penyebab suatu penyakit. Penyakit menular akut
adalah momok umat manusia sebelum pertengahan abad kedua puluh. Sebagai hasil dari tindakan
kesehatan masyarakat yang lebih baik seperti pengolahan air dan pembuangan limbah, dan
antibiotik, ini tidak menjadi masalah saat ini. Dr. Koch mempelajari basil antraks sebagai penyebab
kebiasaan aborsi pada sapi. Dia menciptakan postulat berikut di
upaya untuk menentukan hubungan antara agen penyebab penyakit
dan penyakit itu sendiri.
Machine Translated by Google

Hal menyebabkan 21

Postulat Koch menyatakan empat langkah dasar untuk membuktikan sebab-akibat. Pertama, agen infeksi

harus ditemukan pada semua kasus penyakit. Kedua, ketika ditemukan harus

dapat diisolasi dari inang yang sakit dan ditumbuhkan dalam biakan murni. Lanjut,

agen dari kultur ketika dimasukkan ke dalam inang yang sehat harus menyebabkan

penyakit. Akhirnya, agen infeksi harus kembali pulih dari inang baru

dan tumbuh dalam budaya murni. Seluruh kaskade ini harus dipenuhi untuk membuktikan
hal menyebabkan.

Sementara model ini dapat bekerja dengan baik dalam studi penyakit menular akut, kebanyakan

penyakit modern bersifat kronis dan degeneratif. Penyakit seperti diabetes, penyakit jantung, dan kanker

cenderung multifaktorial dalam etiologinya dan

biasanya memiliki beberapa perawatan yang dapat meringankan penyakitnya. Untuk penyakit-penyakit tersebut,

hampir tidak mungkin untuk menentukan penyebab tunggal atau efek dari pengobatan tunggal dari studi

penelitian tunggal. Studi yang lebih kuat tentang penyakit ini lebih banyak

cenderung menunjukkan informasi klinis yang berguna yang berhubungan dengan satu penyebab tertentu dengan
berpengaruh pada penyakitnya.

Menerapkan penyebab kontributif membantu membuktikan penyebab dalam penyakit yang kompleks dan

multifaktorial ini. Persyaratan untuk pembuktian kurang ketat daripada Koch's

postulat. Namun, karena faktor yang berhubungan dengan penyakit bersifat multifaktorial, maka

lebih sulit untuk membuktikan bahwa ada satu faktor yang menentukan baik menyebabkan atau menyembuhkan

penyakit. Penyebab kontributor mengakui bahwa ada zona abu-abu besar di

yang beberapa dari banyak penyebab dan pengobatan penyakit tumpang tindih.

Pertama, sebab dan akibat harus dilihat bersama lebih sering daripada sebelumnya

diharapkan terjadi secara kebetulan saja. Ini berarti bahwa sebab dan akibat diasosiasikan lebih sering daripada

yang diharapkan secara kebetulan jika persetujuan dari mereka

dua faktor adalah peristiwa acak. Kedua, penyebabnya harus selalu diperhatikan untuk mendahului efeknya.
Jika ada situasi di mana efeknya dicatat sebelum

terjadinya penyebabnya, yang akan meniadakan hubungan ini pada waktunya. Akhirnya dan

idealnya, harus ditunjukkan bahwa mengubah sebab mengubah akibat. Ini terakhir

merupakan faktor yang paling sulit untuk dibuktikan dan memerlukan suatu studi intervensi untuk dilakukan.

Secara keseluruhan, penyebab yang berkontribusi untuk membuktikan sifat penyakit kronis dan multifaktorial

harus minimal menunjukkan asosiasi dan temporalitas. Namun, untuk

memperkuat penyebabnya, perubahan akibat oleh penyebab yang berubah juga harus

ditampilkan. Tabel 3.1 membandingkan postulat Koch dan penyebab yang berkontribusi.

Penyebab dan pertanyaan klinis

Dua komponen utama penyebab juga merupakan bagian dari pertanyaan klinis.

Karena pertanyaan klinis adalah langkah pertama dalam EBM, pertanyaan klinis ini berguna untuk dimasukkan

ke dalam konteks sebab-akibat. Intervensi adalah penyebabnya yaitu

sedang diselidiki. Dalam kebanyakan penelitian, ini dibandingkan dengan penyebab lain, bernama

perbandingan . Hasil yang menarik adalah efeknya. Anda akan belajar menggunakan yang baik
Machine Translated by Google

22 Pengobatan Berbasis Bukti Esensial

Tabel 3.1. Postulat Koch vs. penyebab kontribusi

Postulat Koch (paling ketat)

(1) Cukup: jika agen (penyebab) ada, penyakit (akibat) ada
(2) Diperlukan: jika agen (penyebab) tidak ada, penyakit (akibat) tidak ada
(3) Spesifik: agen (penyebab) dikaitkan dengan hanya satu penyakit (akibat)

Penyebab kontributor (paling relevan secara klinis)

(1) Tidak semua pasien dengan penyebab tertentu akan mengalami akibat (penyakit): penyebabnya
tidak cukup

(2) Tidak semua pasien dengan efek spesifik (penyakit) terkena penyebab tertentu: penyebabnya
tidak perlu
(3) Penyebabnya mungkin berhubungan dengan beberapa penyakit (akibat) dan oleh karena itu
tidak spesifik

Tabel 3.2. Hubungan sebab dan akibat untuk jenis studi yang paling umum

Jenis studi Sebab Memengaruhi

Etiologi, bahaya, atau risiko Obat, lingkungan, atau agen genetik Penyakit, komplikasi, atau
kematian
Terapi atau pencegahan Pengobatan, terapi lain, atau modalitas Perbaikan gejala atau kematian
pencegahan
Prognosa Penyakit atau terapi Waktu untuk hasil

Diagnosa Tes diagnostik Akurasi diagnosis

teknik pencarian sehingga Anda menemukan studi yang menjawab pertanyaan ini dengan cara
terbaik. Intervensi, perbandingan, dan hasil semua berhubungan dengan populasi pasien yang
sedang dipelajari.
Studi penelitian klinis primer secara kasar dapat dibagi menjadi empat jenis utama, ditentukan
oleh unsur-unsur sebab dan akibat. Mereka adalah studi tentang etiologi (atau bahaya atau
risiko), terapi, prognosis, dan diagnosis. Ada banyak jenis studi sekunder yang akan dibahas
nanti dalam buku ini. Nomenklatur yang digunakan untuk menggambarkan sebab dan akibat
dalam studi ini bisa agak membingungkan dan ditunjukkan pada Tabel 3.2.

Studi tentang etiologi, bahaya, atau risiko membandingkan kelompok pasien yang memiliki
atau tidak memiliki hasil yang diinginkan dan melihat apakah mereka memiliki atau tidak
memiliki faktor risiko. Mereka juga bisa pergi ke arah lain, mulai dari ada atau tidak adanya
faktor risiko dan mencari tahu siapa yang memiliki atau tidak memiliki hasil. Juga, arah
penelitian dapat berupa maju atau mundur dalam waktu. Cara yang berguna untuk melihat
kategori studi ini adalah dengan mencari kohort,
Machine Translated by Google

Hal menyebabkan 23

kasus-kontrol, atau studi cross-sectional . Ini akan dijelaskan secara lebih rinci dalam Bab 6. Dalam

studi etiologi, faktor risiko suatu penyakit adalah penyebabnya dan adanya penyakit adalah hasilnya.
Dalam penelitian lain, penyebabnya bisa menjadi terapi suatu penyakit dan efeknya bisa berupa perbaikan
penyakit.
Studi terapi atau pencegahan cenderung uji klinis acak, di mana beberapa pasien mendapatkan terapi
atau modalitas pencegahan sedang diuji dan yang lain tidak. Hasilnya dibandingkan antara kedua
kelompok.
Studi prognosis melihat perkembangan penyakit dari waktu ke waktu. Mereka dapat berupa studi kohort
atau uji klinis acak. Ada unsur-unsur khusus untuk studi tentang prognosis yang akan dibahas dalam
Bab 33.
Studi diagnosis unik karena kami mencari beberapa manuver diagnostik yang akan memisahkan mereka
yang memiliki penyakit dari mereka yang mungkin memiliki presentasi serupa namun tidak memiliki
penyakit. Biasanya ini adalah studi kohort, kasus-kontrol, atau cross-sectional. Ini akan dibahas secara
lebih rinci dalam Bab 28.

Ada hubungan antara pertanyaan klinis dan jenis penelitian. Secara umum pertanyaan klinis dapat ditulis
sebagai: di antara pasien dengan penyakit tertentu (populasi), apakah ada terapi atau faktor risiko (intervensi),
dibandingkan dengan tidak ada terapi atau faktor risiko (perbandingan), mengubah probabilitas dari peristiwa
yang merugikan (hasil)? Untuk studi risiko atau bahaya, kita dapat menulis ini sebagai: di antara pasien
dengan penyakit, apakah adanya faktor risiko, dibandingkan dengan tidak adanya faktor risiko, memperburuk
hasil? Kita juga dapat menuliskannya sebagai: di antara pasien yang terpapar atau tidak terpapar faktor
risiko, apakah mereka lebih cenderung memiliki hasil yang diinginkan? Untuk terapi, pertanyaannya adalah:
di antara pasien dengan penyakit, apakah adanya paparan terapi, dibandingkan dengan penggunaan plasebo
atau terapi standar, meningkatkan hasil?

Bentuk pertanyaan dapat membantu Anda melakukan pencarian yang lebih baik, seperti yang akan kita lihat
di Bab 5. Melalui latihan teratur, Anda akan belajar menulis pertanyaan yang lebih baik dan, pada gilirannya,
menemukan jawaban yang lebih baik.