Rujukan Pasien

No. Dokumen :

No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit : 02/01/2015

Halaman : 1/4

Rohadi Fatwa, SKM,

UPTD S.Kep
PUSKESMAS
SUKAMAJU NIP. 19741230 199603
1 003

NAMA
PEKERJAAN SOP Rujukan Pasien

TUJUAN Sebagai acuan dalam melakukan rujukan Pasien emergensi di UPTD Puskesmas
Kecamatan Sukamaju.
KETERAMPI 1. Dokter Umum / Dokter Gigi
LAN 2. Perawat
PETUGAS 3. Bidan
PERALATAN 1. Tensimeter
2. Thermometer
3. Timbangan Injak
4. Stetoskop
5. Senter
6. Handscoen
7. THT Set
8. Buku Register pasien
URAIAN Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria
UMUM “TACC” (Time-Age-Complication-Comorbidity) berikut:
 Time : Jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi
kronis atau melewati Golden Time Standard.
 Age : Jika usia pasien masuk dalam kategori yang
dikhawatirkan meningkatkan risiko komplikasi serta
risiko kondisi penyakit lebih berat.
 Complication : Jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi
pasien.
 Comorbidity : Jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang
memperberat kondisi pasien.

Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi
dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan
 Rujukan Pasien
No. Dokumen :

No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit : 02/01/2015

Halaman : 2/4

Rohadi Fatwa,
UPTD SKM, S.Kep
PUSKESMAS
SUKAMAJU NIP. 19741230
199603 1 003

penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.

Dilakukan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang
medik pada pasien

Dokter mempertimbangkan untuk

merujuk pasien Jika ditemukan salah
satu kriteria rujukan

Time : Age : Jika Complication : Comorbidity :

Jika perjalanan usia pasien Jika komplikasi Jika terdapat
penyakit dapat masuk dalam
yang ditemui keluhan atau
kategori yang
digolongkan
Dikhawatirkan dapat gejala penyakit
kepada kondisi
meningkatkan risiko memperberat lain yang
kronis atau komplikasi serta
kondisi memperberat
melewati Golden risiko kondisi
penyakit lebih berat. pasien kondisi pasien.
Time Standard.

DIAGRAM ALIR
Memberikan tindakan stabilisasi sebelum
pasien dirujuk

Dokter memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarga pasien

Semua pasien gawat darurat harus

didampingi tenaga kesehatan
1. Membuat rekam medis pasien.
2. Menjelaskan Informed Consernt
3. Pasien memilih sarana kesehatan
4. Membuat surat rujukan pasien
5. Menyiapkan sarana transportasi
 Rujukan Pasien
No. Dokumen :

No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit : 02/01/2015

Halaman : 3/4

Rohadi Fatwa,
UPTD SKM, S.Kep
PUSKESMAS
SUKAMAJU NIP. 19741230
199603 1 003

UNIT 1. UGD
TERKAIT 2. Ruang Bersalin
3. Ruang Rawat Inap
4. Puskesmas Pembantu.

CATATAN 1. Lembar tindakan rekam medik pasien

MUTU 2. Lembar Rujukan
3. Lembar Informed Consent
4. Buku Register rujukan pasien

REFERENSI - PMK No 5 Tahun 2014 tentang Panduan praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
pelayanan Kesehatan Primer
- Draf Sistem Rujukan Provinsi DKI Jakarta

Rekaman historis perubahan

Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan