PEMERINTAH KOTA PALOPO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWERIGADING KOTA PALOPO

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO
NOMOR : /SK/RSUDSWG/PLP/IX/2014 T E N T A N G

PEMBENTUKAN TIM PEMUSNAHAN

ARSIP REKAM MEDIS DAN SAKSI-SAKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWERIGADING KOTA PALOPO

DIREKTUR RSUD SAWERIGADING PALOPO

MENIMBANG: a.bahwa untuk melaksanakan keputusan direktur jenderal pelayanan

medik nomor

78/Yanmed/RS.Umdik/YMU/1/91 sebagai penjabaran peraturan menteri

kesehatan tersebut pada butir 1 telah menetapkan pula ketentuan
ketentuan mengenai pelaksanaan pemusnahan rekam medis;

b.bahwa untuk menindaklanjuti surat edaran direktur jenderal pelayanan

medik No : HK.00.06.1.5.01160, tanggal 21 maret 1995 tentang petunjuk
teknis pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan arsip
rekam medis di rumah sakit;

c. bahwa untuk melaksanakan huruf a dan b tersebut diatas maka,perlu

ditetapkan tim pemusnahan arsip rekam medis dengan keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum

Sawerigading Kota Palopo;

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).

2.Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 Tentang Penyelenggaraan negara

yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,Kolusi dan Nepotisme (Lembaran
Negara Republik

Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negaraq Republik

Indonesia Nomor 3851);

3.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) ;

4.Undang-undang Nomor 11 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten

Mamasa dan Kota Palopo di Propinsi Sulawersi Selatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4186).
 5.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang keuangan Negara
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

6.Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4437) sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahn Kedua atas Undang-undang Nomor 32

Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara republik

Indonesia tahun 2008 Nomor 59 , Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844) ;

7.Undang-undang Nomor 33 tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4438);

8.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang pengelolaan

Keuangan daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4578);

9.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian urusan

Pemerintahan Antara pemerintah, pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);

10 .Peraturan Menteri Dalan Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

PedomanPengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubahdengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 tahun 2007
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan daerah

11.Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Pada Ketentuan Pasal 4 Ayat

(1) tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal
dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota 12 .Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 1979 tentang Penyusutan Arsip.

13 .Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 87 Tahun 1999 tentang

Tata cara Penyerahan dan Pemusnahan Dokumen Perusahaan.

14.Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :

749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang ketentuan-ketentuan mengenai Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Records di rumah sakit;
15.Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis:
16.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi
Rumah sakit;

17 .Peraturan Gubernur Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 15 Tahun 2008,

tentang Regionalisasi Sistem Rujukan Rumah sakit Provinsi Sulawesi
selatan;
 18 .Peraturan Daerah Kota Palopo Nomor 8 tahun 2008 tentang Pokok-
pokokPengelolaan Keuangan Daerah;

19.Peraturan Daerah Kota Palopo Nomor 1 Tahun 2009 tentang

Pembentukan Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Sawerigading Kota Palopo;

20 .Keputusan Walikota Palopo Nomor 397/IV/2012 tanggal 9 April

2012,tentang penetapan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (PPK-BLUD) pada RSUD

Sawerigading Palopo;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Membentuk Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis dan Saksi- saksi

pada Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Kota Palopo

KESATU : Membentuk Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sawerigading Kota Palopo

( sebagaimana daftar terlampir);

KEDUA : Tata cara pemusnahan Rekam Medis yang dilaksanakan oleh Tim Pemusnah Arsip Rekam
Medis Rumah Sakit Umum daerah Sawerigading Kota palopo mengikuti
langkah-langkah sebagai berikut :

1. Rekam Medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan

dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit;
2. Direktur Rumah Sakit membuat Surat keputusan tentang pemusnahan
Rekam Medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis;
3. Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan pemusnahan dan membuat
berita acara pemusnahan yang disahkan oleh Direktur Rumah Sakit;
4. Berita acara dikirim kepada pemilik Rumah Sakit dengan tembusan kepada
Direktur Jendral Pelayanan Medik
KETIGA : Seluruh biaya yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan ini bersumber dari APBD
perubahan BLU Rumah Sakit Umum Sawerigading Kota Palopo Tahun
Anggaran 2014.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 09 September 2014 dan berakhir
dengan sendirinya pada akhir tahun 2014 , dengan ketentuan bahwa apabila
terdapat kekeliruan didalamnya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Palopo
Pada tanggal 09 September 2014

Direktur
RSUD Sawerigading Kota Palopo

Dr. H. RUSDI, M.Kes

Pangkat : Pembina Tk.I/IVb
NIP : 19641231 200003 1 037

Tembusan kepada Yth :

1. Direktorat Jendral Pelayanan Medik RI di Jakarta

2. Walikota Palopo di Palopo
3. Masing-masing anggota Tim Pemusnahan Rekam Medis RSUD Saweigading Kota palopo di
Palopo.
4. Pertinggal.
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO
LAMPIRAN : I (SATU )
NOMOR : /RSU.SWG/PE.2/PLP/IX/ 2014

TIM PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS

RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO
TAHUN 2014

PENANGGUNG JAWAB : Direktur RSUD Sawerigading Kota Palopo

KETUA : dr. Rahmi Djamil, Sp.OG

SEKERTARIS : Rahmawati Daud, S.Sos

ANGGOTA :

1. Makmur, S.Sos
2. Suriani, SKM
3. Sani, SKM
4. Suhartati said, SKM
5. Ilmiati Anwar, SKM
6. Hairullah, Amd.PK
7. Nurhayani, Amd.PK
8. Sumiati, Amd.PK
 9. Cipta Rahman, Amd.Kom
Ditetapkan : di Palopo
Pada tanggal: September 2014

Direktur
RSUD Sawerigading Kota Palopo

Dr. H. RUSDI, M.Kes

Pangkat : Pembina Tk.I/IVb
NIP : 19641231 200003 1 037 LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO
LAMPIRAN : II (DUA )
NOMOR : /RSU.SWG/PE.2/PLP/IX/ 2014

SAKSI-SAKSI PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS

RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO TAHUN 2014

SAKSI-SAKSI :

1. KETUA KOMITE MEDIK : dr. Rahmy Djamil, Sp.OG

2. KABAG. TATA USAHA : Sunarti, S.Sos
3. KABID. RM, PENGAWASAN : Rahmawati Daud, S.Sos
& PENGENDALIAN

4. KASI. REKAM MEDIK : Makmur, S.Sos

5. KASUBAG. UMUM & DIKLAT : Riky Arianto Risal, S.Kep.Ns
6. KASI. PEMELIHARAAN : Herfin, SKM SARANA & PRASARANA

7. KASI. KEPERAWATAN : Fatimah Thamrin, S.Kep.Ns

Ditetapkan : di Palopo
Pada tanggal : September 2014

Direktur RSUD Sawerigading Kota Palopo

Dr. H. RUSDI, M.Kes

Pangkat : Pembina Tk.I/IVb
NIP : 19641231 200003 1 037
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING PALOPO
Jl. DR. Ratulangi Km. 07 Rampoang Tlp. 0471- 3312133 Fax 0471-3312144 Kota Palopo

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS

NOMOR : /BAP.RM/RSU.SWG/PLP/XII/2014

Pada hari ini, Rabu tanggal 24 Desember 2014, panitia telah mengadakan penelitian dan
penggolongan status pasien rawat inap dan rawat jalan yang sudah tidak aktif menurut ketentuan
yang berlaku.

Adapun status pasien yang digolongkan sudah tidak aktif adalah :

1. Status pasien Rawat Jalan sebanyak 10.057 status dengan nomor rekam medis 07 79 15 s/d 15
86 98 yaitu pasien yang tahun kunjungannya terakhir tahun 2009.(Daftar terlampir)
2. Status pasien Rawat Inap sebanyak 36.684 status dengan nomor rekam medis 00 08 53 s/d 15
99 79 yaitu pasien yang tahun kunjungannya terakhir tahun 2009.(Daftar Terlampir)

Status pasien tersebut telah dimusnahkan dengan cara membakar sampai habis dan
dihadiri oleh Tim Pemusnahan dan beberapa saksi-saksi yang telah ditunjuk oleh bapak Direktur
RSUD Sawerigading Palopo.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya dan dipertanggung jawabkan
sebagaimana mestinya.

Nama Panitia dan saksi-saksi.

Tanda Tangan

1. Ketua Komite Medik : dr. Rahmy Djamil, Sp.OG 1………………

2. Kabag Tata Usaha : Sunarti, S.Sos

2 ………………

3. Kabid.RM, Pengawasan & : Rahmawati Daud, S.Sos

3 ………………
Pengendalian

4. Kasi. Rekam Medik : Makmur, S.Sos

4……………….

5. Kasubag. Umum,Diklat & : Riky Arianto Risal,

S.Kep.Ns 5………………
Akreditasi

6. Kasi. Pemeliharaan : Herfin, SKM

6 ……………….
Sarana & Prasarana

7. Kasi Keperawatan : Fatimah Thamrin, S.Kep.Ns

7 ……………….
 Palopo, Desember 2014

Mengetahui,
Direktur RSUD Sawerigading Kota Palopo
Dr. H. RUSDI, M.Kes
Pangkat : Pembina Tk.I/IVb
NIP : 19641231 200003 1 037

PEMERINTAH KOTA PALOPO

RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING PALOPO
Jl. DR. Ratulangi Km. 07 Rampoang Tlp. 0471- 3312133 Fax 0471-3312144 Kota Palopo

Palopo, 23 Desember 2014

Nomor : /P.PEM-RM/RSUD SWG/PLP/VI/2014 Kepada :

Lampiran :
Perihal : Undangan Yth………..……………………

Di_
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan pemusnahan dokumen rekam medik yang sudah tidak
aktif,maka kami panitia mengundang kepada seluruh saksi-saksi yang telah ditunjuk oleh
Direktur,untuk menghadiri pemusnahan tersebut yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 24 Desember 2014

Jam : 11.00 wita
Tempat : Lokasi Incenerator
RSUD Sawerigading Palopo

Demikian surat undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Diketahui :
Direktur RSUD Sawerigading Palopo Ketua Panitia Pemusnahan

dr. H. Rusdi, M.Kes dr.Rahmi Djamil, Sp.OG

 NIP : 19641231 200003 1 037 NIP : 19620124 198901 2
002