Anda di halaman 1dari 1

SURAT RIWAYAT KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

No.Hp :

Selaku Orang tua dari anak saya :

Nama :

NPM :

Kelas :

Dengan ini menyatakan anak saya pernah memiliki penyakit :

1.
2.
3.
4. .

Demikian surat riwayat kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Bengkulu, September 2022


Orang tua/Wali

( )

Anda mungkin juga menyukai