Tugas Laporan Kecelakaan Kerja

LAPORAN ANALISA KECELAKAAN
RSIA NU CAKRA MEDIKA CEPU

ACCIDENT INVESTIGATION REPORT
Bagian / area : Cleaning Service Hari tanggal & waktu terjadinya kecelakaan : 19 September 2022
Diselidiki oleh (Nama, NIK & Tanda tangan) : M. KHOIRUL UMAM Tanggal dibuatnya pelaporan
penyelidikan : 19 September 2022
Reporting by : M. SONIP
KECELAKAAN Jelaskan dengan detail apa yang terjadi berdasarkan hasil investigasi yang dilaksanakan (lampirkan
tambahan kertas lain jika diperlukan :
Berdasarkan hasil investegiasi dan hasil laporan dari saudara M.Sonip telah terjadi kecelakaan
PGKB.K3/MR-FM/26.02
Berlaku mulai 01 Feb 2019 Rev. 00
kerja yang di alami oleh saudara Adi Putra dengan jabatan sebagai anggota cleaning service rumah
sakit RSIA NU CAKRA MEDIKA. Yang menyebabkan 1 orang korban yaitu saudara Adi Putra sendiri.
Kejadian tersebut terjadi pada Tanggal 19 September 2022 jam 9.30WIB. Menurut saksi mata yaitu
saudara M.Sonip korban terjatuh dari tangga pada saat melakukan pekerjaan pengepelan lantai
pada area tangga lantai 2. Korban terjatuh akibat dari kelalaiannya sendiri dikarenakan tidak
menggunakan APD TUBUH yaitu sepatu boot karet yang telah disediakan oleh pihak Rumah Sakit,
melainkan korban menggunakan alas kaki berupa sandal selop biasa yang licin saat di gunakan
untuk berpijak pada kondisi lantai yang masih basah.
Berdasarkan kejadian tersebut tidak ada korban lain selain Saudara Adi Putra. Akibat kejadian
tersebut yang bersangkutan mengalami terkilir pada bagian engkel kaki sebelah kanan. Korban
telah dilakukan perawatan medis di Rumah Sakit tersebut tempat korban bekerja.
PGKB.K3/MR-FM/26.02
KERUGIAN Korban yang luka Operasi (terganggunya operasi)

WAKTU Adi Putra Pembersihan lantai gedung B
Tidak terjadi kerusakan proprti apapun pada kejadian tersebut.

KERUSAKAN Diperkirakan perusahaan mengeluarkan biaya sebesar Rp3.500.000 untuk biaya pengobatan dan
perawatan korban dari terjadinya kecelakaan hingga korban dinyatakan sembuh.
PENYEBAB Jelaskan penyebabnya berdasarkan hasil investigasi (lampirkan kertas tambahan jika diperlukan)
Penyebab terjadinya kecelakaan /Accident Cause
PGKB.K3/MR-FM/26.02
II. Penyebab langsung /Direct Cause

a) Tindakan tidak aman / Unsafe action: Pakai APD tidak layak.
b) Kondisi tidak aman/ Unsafe condition: Lantai licin akibat proses pengepelan.
I. Penyebab dasar kecelakaan /Root Cause

a) Faktor Pribadi: Tidak menggunakan APD yang telah di sediakan perusahaan yaitu sepatu boot
karet, melainkan menggunakan sandal selop.
PGKB.K3/MR-FM/26.02
b) Faktor Pekerjaan: Kurangnya sosialisasi pentingnya budaya K3 bagi seluruh karyawan.
DATA-DATA GAMBAR GAMBAR PENDUKUNG
PGKB.K3/MR-FM/26.02
KESIMPULAN Dari hasil wawancara detail dengan personal yang terkait yaitu : Korban, Saksi-saksi dan pengawas
dan rekontruksi di lapangan dapat disimpulkan bahwa terjadinya kecelakaan disebabkan karena:
1. Kurangnya kesadaran diri sendiri tentang pentingya penggunaan APD yg sesuai.
2. Kurangnya pengawasan pimpinan terhadap karyawan.
3. Kurangnya sosialisasi pentingnya budaya k3 di area bekerja.
PGKB.K3/MR-FM/26.02
TINDAKAN Kesepakatan tindakan perbaikan (termasuk kontrol yang diperlukan untuk setiap resiko yang
PERBAIKAN berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan)
Rekomendasi :
Manager
Tindakan / Action PIC Due Date Approved
Dept.
1. Menegur karyawan yg tidak menggunakan APD Edi Susilo 21-09-22 Riyan.H 
2. Sosialisasi K3 kepada seluruh karyawan Rumah Sakit 
3. Melengkapi APD jika ada kekurangan
4.
5.
PGKB.K3/MR-FM/26.02
Tanda
No Otoririsasi Nama Jabatan Tanggal
Tangan
Team Investigasi
1 Ketua Team dr.Fachrurozi Irsyad Direktur 20-09-22
2 Anggota M. Khoirul Umam Petugas K3RS 20-09-22
3 Anggota Riyan Handrianto Kabag Umum 20-09-22
4 Anggota
PGKB.K3/MR-FM/26.02
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
Mengetahui dan melakukan peninjauan ulang

1 Anggota P2K3 Putri Damayanti Marketing 20-09-22
2 Ketua P2K3 Syarifa Kalsum HRD 20-09-22
Disahkan oleh
Ketua P2K3 Dr.Fachrurozi Irsyad Direktur 20-09-22
PGKB.K3/MR-FM/26.02

Tugas Laporan Kecelakaan Kerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas Laporan Kecelakaan Kerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN ANALISA KECELAKAAN

RSIA NU CAKRA MEDIKA CEPU

KERUGIAN Korban yang luka Operasi (terganggunya operasi)

Tidak terjadi kerusakan proprti apapun pada kejadian tersebut.

II. Penyebab langsung /Direct Cause

I. Penyebab dasar kecelakaan /Root Cause

b) Faktor Pekerjaan: Kurangnya sosialisasi pentingnya budaya K3 bagi seluruh karyawan.

DATA-DATA GAMBAR GAMBAR PENDUKUNG

Mengetahui dan melakukan peninjauan ulang

Anda mungkin juga menyukai