SURAT PERSETUJUAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)

PUSKESMAS PASIRJAMBU
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua murid :

Nama : ADEN KRISHANA PUTRA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 7 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 24 Feburari 2015
Alamat : Kp. Ciaul RT/RW 02/20 Desa Cisondari Kec.
Pasirjambu
Telepon/HP : 085794417848
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah mendapat
penjelasan yang diberikan dan dinyatakan memenuhi syarat, maka saya

BERSEDIA /MENOLAK *)

untuk menerima vaksinasi Campak

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan vaksinasi Campak, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan yang terjadi pasca tindakan medis.
Saya akan mengikuti ketentuan dan prosedur selanjutnya di bawah
pemantauan Pemerintah Kabupaten Bandung.

Bandung, Agustus 2022

Orang Tua Murid

(...........................................)

*) Coret yang tidak perlu