PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS NGULANKULON
Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan Telp. (0355) 793385
Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
TRENGGALEK Kode Pos : 66371

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 005 /UKP/SK/VIII/2018

TENTANG
PEMANTAPAN MUTU EKTERNAL DAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimbang : bahwa agar Pemantapan Mutu Eksternal Dan Pemantapan

Mutu Internal Laboratorium berjalan tertib dan lancar perlu
ditetapkan dalam Keputusan Kepala Puskesmas Ngulankulon;
Mengingat : 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor75 );
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan kesehatan Tingkat Pertama;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang
Klinik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang
Komisi Akreditasi FKTP;
10. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 81 Tahun 2012
tentang Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan
Masyarakat sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 50);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Pemantapan Mutu Ekternal dan Pemantapan Mutu Internal
KESATU : dengan susunan sebagaimana lampiran yang tidak
terpisahkan dalam keputusan ini;
KEDUA : Pemantapan Mutu Ekternal dan Pemantapan Mutu Internal
sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU keputusan
ini dipergunakan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas Ngulankulon;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ngulankulon
Pada tanggal 30 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON
KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. SUDARMAJI
Penata Tingkat I
NIP. 19670108 200604 1 004
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NGULANKULON KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 005/UKP/SK/VIII/2018
TENTANG
NILAI AMBANG KRITIS DI PUSKES

NILAI AMBANG KRITIS

NO PEMERIKSAAN NILAI AMBANG NILAI AMBANG

RENDAH TINGGI
1 HEMOGLOBIN ≤7 ≥ 20 g/dl
2 LED ≥ 160
3 LEUKOSIT ≤ 1000 ≥ 30.000
4 ERYTROSIT ≤1 juta ≥ 8 juta
5 HEMATOKRIT ≤ 20 % ≥ 58 %
6 TROMBOSIT ≤ 20.000 ≥ 600. 000
7 GLUCOSE DARAH PUASA ≤ 50 mg/dl ≥ 300 mg/dl
mg/dl
8 GLUCOSE 2 JPP ≤ 50 mg/dl ≥ 550/HI mg/dl
mg/dl
9 GLUCOSE DARAH ≤ 50 mg/dl ≥ 550/HI mg/dl
SEWAKTU mg/dl
10 ASAM URAT ≥1,0 ≥ 15 mg/dl
mg/dl(LOW)
11 KOLESTEROL ≥ 500 mg/dl

Ditetapkan di Ngulankulon
Pada tanggal 30 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON
KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. SUDARMAJI
Penata Tingkat I
NIP. 19670108 200604 1 004