PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS NGULANKULON
RT.19, RW.05 Desa Ngulankulon Pogalan Telp.(0355) 7983998
Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
TRENGGALEK Kode Pos : 66371

Nama Unit Yang DiAudit : UKM ESSENSIAL PROGRAM PHBS (UKM )

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

NO Kreteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen

1 Apakah petugas memiliki SK dari kepala puskesmas

Apakah petugas memiliki pedoman untuk setiap kegiatan yang

dilaksanakan
Apakah petugas memiliki kerangka acuan kerja untuk kegiatan
PHBS di institusi pendidikan

Apakah petugas sudah paham tentang penerapan Iindikator

PHBS di institusi pendidikan, sebutkan (Cuci tangan dengan air
bersih dan sabun,Menjaga jarak fisik dengan masyarakat
sekolah lainnya, Mengonsumsi makanan sehat bergizi
PMK NO 43 TAHUN 2019 seimbang, Menggunakan air bersih,Membuang sampah pada
Pusat Kesehatan Masyarakat tempatnya,Menggunakan jamban sehat,Berperan aktif
mewujudkan lingkungan sekolah bebas jentik nyamuk)
 PMK NO 43 TAHUN 2019
Pusat Kesehatan Masyarakat

Apakah petugas sudah memenuhi standart kegiatan di

puskesmas

Apakah petugas sdh mendapatkan pelatihan atau pernah

mengikuti seminar pemantapan materi ttg PHBS di Intitusi
pendidikan

Apakah petugas sudah melakukan pengelolaan kegiatan

berupa jadwal kegiatan pelaksanaan program
2 Apakah terdapat institusi pendidikan yang tidak memenuhi
standart indikator PHBS

Apakah mekanisme pelaporan penyelenggaraan PHBS

dilakukan secara berjenjang dari Fasyankes, dinas kesehatan
pemerintah daerah kabupaten/kota

Apakah telah dilaksanakan kerjasama agar setiap sektor dalam

PMK NOMOR: melaksanakan kegiatannya mengarah kepada terwujudnya
2269/MENKES/PER/XI/2011 lingkungan sehat (fisik dan nonfisik)
TENTANG
PEDOMAN PEMBINAAN Apakah ada pembentukan kader sekolah agar terbentuk bina
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN suasana kelompok sehingga menjadi pendukung juga pelopor
SEHAT
kegiatan PHBS di sekolah
Apakah pelaksanaan program phbs terintergrasi dengan
kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
Apakah ada kendala dalam pelaksanaan kegiatan PHBS di
institusi pendidikan yang menjadi salah satu indikator dalam
pencapaian PKP

Audite

(........................................)
GGALEK
DALIAN
RENCANA
KULON
(0355) 7983998
o.co.id
1

Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

 Auditor

(........................................) (........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS NGULANKULON
RT.19, RW.05 Desa Ngulankulon Pogalan Telp.(0355) 7983998
Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
TRENGGALEK Kode Pos : 66371

Nama Unit Yang DiAudit : UKM ESSENSIAL PROGRAM STBM 5 PILAR

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

NO Kreteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen

1 Apakah petugas memiliki SK dari kepala puskesmas

Apakah petugas memiliki pedoman untuk setiap kegiatan yang

dilaksanakan
Apakah petugas memiliki kerangka acuan kerja untuk kegiatan
pelaksanaan STBM 5 Pilar

Apakah petugas sudah paham tentang penerapan Iindikator

STBM 5 PILAR , sebutkan (Stop Buang Air Besar
PMK NO 43 TAHUN 2019 Sembarangan (Stop BABS), Cuci Tangan Pakai Sabun
Pusat Kesehatan Masyarakat (CTPS),Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga
(PAM RT),Pengamanan Sampah Rumah Tangga,Pengamanan
Limbah Cair Rumah Tangga)

Apakah jumlah petugas sudah memenuhi standart kegiatan di

puskesmas
 Apakah petugas sdh mendapatkan pelatihan atau pernah
mengikuti seminar/self assesment materi ttg STBM 5 PILAR
Apakah petugas sudah melakukan pengelolaan kegiatan
berupa jadwal kegiatan pelaksanaan program
2 Apakah kegiatan pelaksanaan STBM 5 Pilar di setiap wilayah
kerja berjalan sesuai dengan jadwal semestinya
Apakah mekanisme pelaporan penyelenggaraan program
dilakukan secara berjenjang dari Fasyankes, dinas kesehatan
pemerintah daerah kabupaten/kota

Apakah telah dilaksanakan kerjasama agar setiap sektor dalam

melaksanakan kegiatannya mengarah kepada terwujudnya
lingkungan sehat (fisik dan nonfisik)
PMK NOMOR 3 TAHUN 2014 Apakah ada pembentukan kader agar terbentuk bina suasana
TENTANG
SANITASI TOTAL BERBASIS
kelompok sehingga menjadi pendukung juga pelopor kegiatan
MASYARAKAT tersebut
Apakah pelaksanaan program pelaksanaan STBM 5 Pilar
terintegrasi dengan kegiatan di desa/Kelurahan

Apakah ada desa/kelurahan yang tidak memenuhi salah satu

indikator STBM 5 Pilar

Apakah ada kendala dalam pelaksanaan kegiatan program

STBM 5 PILAR yang menjadi salah satu indikator dalam
pencapaian PKP

Audite

(........................................)
GGALEK
DALIAN
RENCANA
KULON
(0355) 7983998
o.co.id
1

Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

 Auditor

(........................................) (........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS NGULANKULON
RT.19, RW.05 Desa Ngulankulon Pogalan Telp.(0355) 7983998
Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
TRENGGALEK Kode Pos : 66371

Nama Unit Yang DiAudit : UKM ESSENSIAL PROGRAM IMUNISASI TT-WUS

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

NO Kreteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen

Apakah dalam pelaksanaan imunisasi TT pada wanita usia

subur tertuang dalam SOP pelayanan imunisasi ?
Apakah dalam pelaksanaan imunisasi TT pada wanita usia
subur terdokumentasi secara lengkap?

Dari hasil capaian PKP tahun 2022 pelaksanaan imunisasi TT

pada wanita usia subur didapatkan hasil 37,81 % dengan target
100% , Apakah yang menjadi kendala tidak tercapainya target
imunisasi TT pada wanita usia subur?
Indikator PKP tahun 2022
1 imunisasi TT pada wanita usia
subur Apakah dalam pelaksanaan imunisasi TT pada wanita usia
subur membutuhkan kader ?
Apabila membutuhkan kader dalam pelaksanaan imunisasi TT
pada wanita usia subur, apakah sudah berjalan sesuai dengan
SOP pelaksanaan nya?
Apabila tidak membutuhkan kader dalam pelaksanaanya ,
bagaimana pendapat saudara agar pelaksanaan imunisasi TT
pada wanita subur berjalan sesuai target ?

Audite

(........................................)
GGALEK
DALIAN
RENCANA
KULON
(0355) 7983998
o.co.id
1

Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

 Auditor

(........................................) (........................................)