KERANGKA ACUAN PROGRAM

SUPERVISI UKM

UPT PUSKESMAS SANANKULON

KABUPATEN BLITAR
TAHUN 2023

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK) Supervisi UKM di UPT Puskesmas Sanankulon sebagai acuan dalam
melaksanakn semua kegiatan yang telah direncanakan dalam RUK UPT
Puskesmas Sanankulon diupayakan sesuai denga tata naskah yang berlaku.
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) ini disusun dengan tujuan untuk memberi
arah bagi UPT Puskesmas Sanankulon dalam penyelenggaraan kegiatan program
Supervisi UKM
Pada kesempatan ini, perkenankan saya menyampaikan ucapan terima
kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Supervisi UKM UPT Puskesmas Sanankulon
cetakan tahun 2023 ini. Semoga Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Supervisi UKM
UPT Puskesmas Sanankulon ini memberikan manfaat bagi seluruh pihak
penyelenggara akreditasi FKTP dalam menjamin penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang berkualitas.

Sanankulon, Januari 2023

PJ UKM UPT Puskesmas Sanankulon

Etik Wahyuningati,SST

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 2
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS SANANKULON
Jl. Raya Kediri Desa Kalipucung Telp. (0342) 805659 Kode Pos 66151
Email: pkm.sanankulon@blitarkab.go.id

KERANGKA ACUAN PROGRAM

SUPERVISI UKM

a. Pendahuluan
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, serta
kuratif dan pemulihan kesehatan guna mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Tentunya dalam menunjang penyelenggaraan upaya kesehatan perlu
dukungan manajemen puskesmas sebagai pengontrol dan membimbing
penyelenggaraan sebagaimana fungsi manajemen yaitu melaksanakan
Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi mutu kinerja.
Dalam pelaksanaan tugas dan fungsi Puskesmas tersebut, Puskesmas
harus melaksanakan manajemen Puskesmas secara efektif dan efisien.
Siklus manajemen Puskesmas yang berkualitas merupakan rangkaian
kegiatan rutin berkesinambungan, yang dilaksanakan dalam
penyelenggaraan berbagai upaya kesehatan secara bermutu, yang harus
selalu dipantau secara berkala dan teratur, diawasi dan dikendalikan
sepanjang waktu, agar kinerjanya dapat diperbaiki dan ditingkatkan
dalam satu siklus “Plan-Do-Check-Action (P-D-C-A)”.
Kegiatan Supervisi UKM di UPT Puskesmas Sanankulon tetap mengacu
pada visi, misi dan tata nilai UPT Puskesmas Sanankulon yaitu
Visi :
Terwujudnya Kabupaten Blitar Yang Mandiri dan Sejahtera Berlandaskan
Ahklak Mulia, Baldatun Toyyibatun, Warobbun Ghofur
Misi :

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 3
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, dengan pelayanan yang
sesuai standart pelayanan dan profesional, Meningkatkan kapasitas
Sumber Daya Manusia dan pengelolaan manajerial, Mewujudkan tujuan
progam prioritas nasional bidang kesehatan.
Tata Nilai :
BERAHLAK

1 Ber : Berorientasi Pelayanan

✔ Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat

✔ Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

✔ Melakukan perbaikan dan inovasi tiada henti

2 A : Akuntabel

✔ Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,

disiplin, dan berintegritas tinggi

✔ Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara

bertanggung jawab, efektif, dan efisien.

✔ Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 K : Kompeten

✔ Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang

selalu berubah

✔ Membantu orang lain belajar

✔ Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 H Harmonis

✔ Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya

✔ Suka menolong orang lain

✔ Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 L Loyal

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 4
 ✔ Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan

Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah

✔ Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

✔ Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 A Adaptif

✔ Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan

✔ Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

✔ Bertindak proaktif

7 K Kolaboratif

✔ Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi

✔ Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

✔ Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan

bersama

b. Latar Belakang
Sebagaimana tercantum dalam keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
bahwa Manajemen adalah serangkaian proses yang terdiri atas
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan kontrol (Planning,
Organizing, Actuating, Controling) untuk mencapai sasaran/tujuan secara
efektif dan efesien. Efektif berarti bahwa tujuan yang diharapkan dapat
dicapai melalui proses penyelenggaraan yang dilaksanakan dengan baik
dan benar serta bermutu, berdasarkan atas hasil analisis situasi yang

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 5
didukung dengan data dan informasi yang akurat (evidence based).
Sedangkan efisien berarti bagaimana Puskesmas memanfaatkan sumber
daya yang tersedia untuk dapat melaksanaan upaya kesehatan sesuai
standar dengan baik dan benar, sehingga dapat mewujudkan target
kinerja yang telah ditetapkan.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat, disebutkan bahwa Puskesmas mempunyai
tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan diwilayah kerjanya dan berfungsi
menyelenggarakan UKM dan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya.
1) Dasar Hukum
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat kesehatan Masyarakat
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
2) Gambaran Umum
Supervisi adalah suatu proses pengarahan, bantuan dan pelatihan yang
mendorong peningkatan kinerja dalam pelayanan bermutu, yang
dilakukan dalam sebuah siklus yang berkesinambungan serta
implementasinya menggunakan daftar tilik sebagai penilaian terhadap
ukuran standar pelayanan Program UKM yang bersifat terarah,
sistematis, efektif, fasilitatif, dan berbasis data.
3) Indikator Kegiatan
Indikator keluaran dari kegiatan ini adalah peningkatan pengetahuan dan
adanya perubahan ke arah peningkatan mutu layanan kepada pelaksana
pelayanan program UKM setelah diberikan informasi serta bimbingan
teknis penyelanggaraan kesehatan di desa.

c. Tujuan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

1. Tujuan Umum :
Perbaikan kinerja dan mutu pelayanan di fasilitas kesehatan
menilai kepatuhan terhadap standar
2. Tujuan Khusus:
Tujuan Khusus dari penulisan buku Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) ini
adalah agar manajemen dan pegawai UPT Puskesmas Sanankulon :

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 6
 a) Mengevaluasi kinerja Pelaksana pelayanan, apakah  sudah 
sesuai dengan SOP /KAK.
b) Menggali permasalahan dan hambatan yang ada dalam
pelaksanaan kegiatan program UKM .

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program supervisi UKM meliputi

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

Supervisi pelayanan PTM, 0. Penanggung Jawab UKM

pelaksanaan ,: menyusun jadwal supervisi
❖ Pemeriksaan IVA dan a. Melakukan konsultasi tentang
Sadanis jadwal supervisi yang telah di buat
❖ Deteksi dini/skrining kepada kepala puskesmas
faktor resiko PTM di b. Menginformasikan jadwal
Posbindu /Posyandu supervisi yang telah di setujui kepada
Lansia/ Posyandu koordinator pelayanan PTM dan
❖ Skrining perilaku Pelaksana Pelayanan UKM
merokok pada anak c. Mengobservasi tentang
sekolah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
❖ Deteksi dini/skrining ceklist 
faktor resiko PTM di ● Apakah
Institusi
waktu,tempat,sasaran,pelaksanaa
n kegiatan sudah sesuai

● Apakah  ada SOP/KAK SMD/MMD

● Apakah kegiatan sesuai dengan

SOP , KAK yang telah di buat

e. Penanggung Jawab UKM

menyampaikan hasil
supervisi,membuat analisa dan
rencana tindak lanju bersama
koordinator pelayanan promkes
0. Melaporkan hasil supervisi kepada
kepala puskesmas

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 7
 NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

0. Penanggung Jawab UKM

menyampaikan kepada koordinator
pelayanan  promkes untuk
menindaklanjuti Rencana tindak
lanjut yang telah di buat
1. Supervisi pelayanan Promkes, d. Penanggung Jawab UKM
pelaksanaan SMD/MMD menyusun jadwal supervisi
e. Melakukan konsultasi tentang
jadwal supervisi yang telah di buat
kepada kepala puskesmas
f. Menginformasikan jadwal
supervisi yang telah di setujui kepada
koordinator pelayanan Promkes dan
Pelaksana Pelayanan UKM
g. Mengobservasi tentang
pelaksanaan kegiatan SMD/MMD,
sesuai dengan ceklist 

● Apakah  ada SOP/KAK SMD/MMD

● Apakah kegiatan sesuai dengan

SOP , KAK yang telah di buat

● Apakah lintas sektor dan kader

kesehatan berperan aktif dalam

pembuatan kuesioner SMD /MMD

● Apakah ada kesepakatan bersama

Tentang kegiatan prioritas yang di

ambil
f. Penanggung Jawab UKM
menyampaikan hasil
supervisi,membuat analisa dan
rencana tindak lanju bersama
koordinator pelayanan promkes
a. Melaporkan hasil supervisi kepada
kepala puskesmas
a. Penanggung Jawab UKM
menyampaikan kepada koordinator

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 8
 NO KEGIATAN POKOK
2 Supervisi pelayanan Gizi,
Pelaksanaan  Bulan  dan
vitamin A
KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI
UPT PUSKESMAS SANANKULON
RINCIAN KEGIATAN
pelayanan  promkes untuk
menindaklanjuti Rencana tindak lanjut
yang telah di buat
0. Penanggung Jawab UKM
menyusun jadwal supervise
a. Melakukan konsultasi tentang
jadwal supervisi yang telah di buat
kepada kepala puskesmas
b. Menginformasikan jadwal
supervisi yang telah di setujui kepada
koordinator pelayanan Gizi dan
Pelaksana Pelayanan UKM
c. Mengobservasi tentang
pelaksanaan bulan vitamin A, apakah
sudah sesuai dengan ceklist:
● Apakah ada SOP /KAK
● Apakah ada data sasaran
balita penerima vitamin A
● Apakah pemberian vitamin A
sesuai dengan SOP 
● Apakah ada hasil pencatatan
jumlah sasaran yang di beri
vitamin A
e. Penanggung Jawab UKM merekap
hasil supervisi
0. Penanggung Jawab UKM
menyampaikan hasil
supervisi,membuat analisa dan
rencana tindak lanjut bersama
koordinator pelayanan Gizi
0. Melaporkan hasil supervisi
kepada kepala puskesmas
0. Penanggung Jawab UKM
menyampaikan kepada koordinator
pelayanan  Gizi untuk menindaklanjuti
9
 NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

Rencana tindak lanjut yang telah di buat

3 Supervisi pelayanan  gizi 0. Penanggung Jawab UKM

tentang ketepatan
pengurukuran TB -PB
menyusun jadwal supervisi
a. Melakukan konsultasi tentang
jadwal supervisi yang telah di buat
kepada kepala puskesmas
b. Menginformasikan jadwal
supervisi yang telah di setujui kepada
koordinator pelayanan Gizi dan
Pelaksana Pelayanan UKM
c. Mengobservasi tentang
pelaksanaan bulan vitamin A, apakah
sudah sesuai dengan ceklist:

● Apakah ada SOP /KAK

● Apakah ada data sasaran

balita yang diukur TB-BB

● Apakah pengurukuran TB -PB

sesuai dengan SOP 

● Apakah ada hasil pencatatan

jumlah sasaran yang di

lakukan pengurukuran TB -
PB 
e. Penanggung Jawab UKM merekap
hasil supervisi
0. Penanggung Jawab UKM
menyampaikan hasil supervisi,membuat
analisa dan rencana tindak lanjut
bersama koordinator pelayanan Gizi
0. Melaporkan hasil supervisi kepada
kepala puskesmas
0. Penanggung Jawab UKM
menyampaikan kepada koordinator
pelayanan  Gizi untuk menindaklanjuti

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 10
 NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

Rencana tindak lanjut yang telah di buat

4 Supervisi fasilitatif 0. Penanggung Jawab UKM

menyusun jadwal supervisi fasilitatif
a. Melakukan konsultasi tentang
jadwal supervisi fasilitatif  yang telah di
buat kepada kepala puskesmas
0. Menginformasikan jadwal
supervisi fasilitatif  yang telah di setujui
kepada koordinator pelayanan KIA dan
Pelaksana Pelayanan UKM
a. Mengobservasi tentang
pelaksanaan Supervisi fasilitatif, apakah
sudah sesuai dengan ceklist:

● Apakah ada SOP /KAK

● Apakah Supervisi fasilitatif

sesuai dengan SOP 

c. Penanggung Jawab UKM merekap
hasil Supervisi fasilitatif
0. Penanggung Jawab UKM
menyampaikan hasil Supervisi
fasilitatif,membuat analisa dan rencana
tindak lanjut bersama koordinator
pelayanan KIA
0. Melaporkan hasil Supervisi
fasilitatif kepada kepala puskesmas
0. Penanggung Jawab UKM
menyampaikan kepada koordinator
pelayanan  KIA untuk menindaklanjuti
Rencana tindak lanjut yang telah di buat

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 11
e. Cara melaksanakan kegiatan
Penanggung Jawab UKM melakukan kunjungan kedesa sesuai dengan
jadwal yang sudah di buat dan melakukan penilaian kegiatan sesuai
dengan ceklist yang telah di buat

f. Sasaran

NO NAMA KEGIATAN SASARAN

.
1. Supervisi pelayanan Promkes, pelaksanaan Kader dan bidan
SMD/MMD desa
2. Supervisi pelayanan Gizi, Kader dan bidan
Pelaksanaan  Bulan  dan vitamin A desa
3. Supervisi pelayanan  gizi tentang ketepatan Kader dan bidan
pengurukuran TB –PB desa
4. Supervisi fasilitatif Kader dan bidan
desa

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

NO. NAMA KEGIATAN JADWAL KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Supervisi pelayanan PTM, √
pelaksanaan ,:
❖ Pemeriksaan IVA √

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 12
 NO. NAMA KEGIATAN JADWAL KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
dan Sadanis
❖ Deteksi
dini/skrining faktor
resiko PTM di
Posbindu
/Posyandu Lansia/
Posyandu
❖ Skrining perilaku
merokok pada anak
sekolah √
❖ Deteksi
dini/skrining faktor
resiko PTM di
Institusi
2. Supervisi pelayanan Gizi, √
Pelaksanaan  Bulan  dan
vitamin A
3. Supervisi pelayanan  gizi √
tentang ketepatan
pengurukuran TB -PB
4. Supervisi fasilitatif √ √   

h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Kegiatan ini di evaluasi oleh oleh PJ UKM dilaporkan hasil
supervisi di laporkan kepada kepala puskesmas,selanjutnya di
sampaikan kepada pelaksana program untuk di tindak

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan /dokumentasi dibuat dalam bentuk notulen hasil
supervisi

Sanankulon , Januari 2023

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 13
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sanankulon PJ UKM
UPT Puskesmas Sanankulon

dr.Endah Rositaningsih,SE.MM Etik Wahyuningati,SST

NIP.19691230 201001 2 002 NIP.19751125 201905 2 001

CATT:TATA NASKAH KAK:DIAMBIL DARI LAMPIRAN SK TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS SANANKULON
0. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acaun disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Dalam Menyusun kerangka acauan harus jelas
tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai
tujuan. Tujuan KAK ada dua yaitu Tujuan Umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program kegiatan, dan Tujuan
Khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakuakan.
Sistematika Kerangka Acuan Kegiatan :
0. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 14
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan Umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah Langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain.
f. Sasaran 
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/kegiatan
menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu.
Sasaran yang baik harus memenuhu “SMART” yaitu:
1. Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
0. Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur infikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
0. Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat dan dampak serta proses.
0. Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 15
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiao rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sedangkan evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan, karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat jadi yang di tulis di
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut diabuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh

KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) IMUNISASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON 16