Nama S/M : SDN Pendrikan Lor 01

NSS/NSM : 101030112005
Alamat S/M : Jl. Sadewa Utara No. 101 Semarang
Kab/Kota : KOTA SEMARANG
No. Telepon : 024-3568013
1
 PERANGKAT AKREDITASI
SD/MI

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD / MI
BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/ MADRASAH

2016

SALINAN
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 11 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG

AKREDITASI SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH (SD/MI)

2
1. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI merupakan tabel
data isian yang diisi oleh sekolah/madrasah, sebagai data pendukung dalam pengisian
instrumen akreditasi.

2. Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi merupakan satu kesatuan
dengan instrumen akreditasi SD/MI dan petunjuk teknis pengisian instrumen akreditasi,
sehingga pengisiannya harus sesuai dengan kenyataan yang ada di sekolah/madrasah.

3. Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

merupakan jawab sepenuhnya dari kepala sekolah/madrasah.

4. Apabila perlu, sekolah/madrasah membentuk tim yang terdiri atas pihak-pihak relevan, agar
dapat mengisi seluruh butir dalam Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung
Akreditasi SD/MI dengan akurat, tepat dan objektif.

5. Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama sebelum diserahkan
kepada BAP-S/M, sebab data tersebut merupakan data pendukung sebagai bahan
kelengkapan untuk visitasi asesor ke sekolah/madrasah.

3
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Sekolah/Madrasah : SDN PENDRIKAN LOR 01

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah : 101030112005

(NSS/M)

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : TRI UDIYATI, S. Pd.

Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. SADEWA UTARA NO. 101

KEL. PENDRIKAN LOR
KECAMATAN SEMARANG TENGAH
KOTA SEMARANG

Semarang, Juni 2016

Kepala SDN Pendrikan Lor 01

TRI UDIYATI, S. Pd.

NIP. 19600708 198304 2 008

4
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Sekolah/Madrasah : SDN PENDRIKAN LOR 01

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah : 101030112005
(NSS/M)

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : TRI UDIYATI, S. Pd.

Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. SADEWA UTARA NO. 101

KEL. PENDRIKAN LOR
KECAMATAN SEMARANG TENGAH
KOTA SEMARANG

I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan Kurikulum 2013 (Isi menurut apa yang
terjadi di sekolah/madrasah saudara)
No A. Komponen Muatan Kurikulum 2013
1. Mata Pelajaran ( Tematik, memuat )
1) Pendidikan Agama 5) Ilmu Pengetahuan Alam
2) Pendidikan Kewarganegaraan 6) Ilmu Pengetahuan Sosial
3) Bahasa Indonesia 7) Seni Budaya dan Ketrampilan
4) Matematika 8) Pend. Jasmani, Olahraga dan Kes
2. Mata Pelajaran Muatan Lokal
1) Bahasa Jawa
2) Bahasa Inggris
3) KPDL
3. Kegiatan Pengembangan Diri
a. Kegiatan Rutin
1) Upacara
2) Senam kebugaran jasmani
3) Apel pagi
b. Bimbingan Konseling
c. Kegiatan Terprogram
1) Pramuka 5) Sepak Bola
2) Pencak Silat 6) Komputer
3) Bola Volly 7) Rebana
4) Sepak Takraw 8) UKS
4. Pengaturan beban belajar (terlampir)

5
5. Ketuntasan Belajar :
1) Pendidikan Agama KKM = 65 6) IPA KKM = 63
2) PKN KKM = 65 7) IPS KKM = 60
3) Bahasa Indonesia KKM = 64 8) SBK KKM = 70
4) Matematika KKM = 60 9) KPDL KKM = 68

No Komponen Muatan KTSP

6. Kriteria Kenaikan Kelas
1) Menyelesaikan seluruh program pembelajaran
2) Semua nilai mata pelajaran pada raport semester terakhir ≥ KKM
yang ditentukan
3) Memiliki nilai minimal baik pada mata pelajaran Agama dan
Akhlak Mulia Kewarganegaraan dan Budi Pekerti, Estetika,
Penjasorkes.
Kriteria Kelulusan
Siswa dinyatakan lulus Ujian Sekolah dan Ujian nasional apabila:
1) Menyelesaikan seluruh program pembelajaran dari kelas I sampai
dengan kelas VI.
2) Memiliki nilai minimal Baik pada mata pelajaran Agama dan
Akhlak Mulia Kewarganegaraan dan Budi Pekerti, Estetika,
Penjasorkes.
3) Memiliki Nilai sekolah (NS) > Standar Kelulusan (SKL)/ nilai
minimal lulus ujian sekolah yang ditetapkan (sesuai dengan
ketentuan BSNP)
4) Memiliki Nilai Akhir (NA) > Standar Kelulusan (SKL)/nilai
minimal lulus ujian nasional untuk mata pelajaran yang diuji
Nasionalkan yang ditetapkan sekolah sesuai dengan ketentuan
BSNP (terlampir)
5) Mencapai rata-rata Nilai sekolah (NS) untuk Ujian Sekolah dan rata-
rata Nilai Akhir (NA) untuk Ujian Nasional yang ditetapkan
sekolah. (terlampir)
6) Telah mengikuti Ujian Sekolah berdasarkan standar kelulusan nilai
sekolah (NS) dengan nilai minimal 6,00 untuk setiap mata pelajaran
7. Pendidikan Kecakapan Hidup
1) Pramuka
2) KPDL
3) Komputer
8. Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:
Bahasa Inggris dan Komputer

6
No B. Komponen Muatan KTSP
1. Mata Pelajaran
1) Pendidikan Agama 5) Ilmu Pengetahuan Alam
2) Pendidikan Kewarganegaraan 6) Ilmu Pengetahuan Sosial
3) Bahasa Indonesia 7) Seni Budaya dan Ketrampilan
4) Matematika 8) Pend. Jasmani, Olahraga dan Kes
2. Mata Pelajaran Muatan Lokal
1) Bahasa Jawa
2) Bahasa Inggris
3) KPDL
3. Kegiatan Pengembangan Diri
a. Kegiatan Rutin
1) Upacara
2) Senam kebugaran jasmani
3) Apel pagi
b. Bimbingan Konseling
c. Kegiatan Terprogram
1) Pramuka 5) Sepak Bola
2) Pencak Silat 6) Komputer
3) Bola Volly 7) Rebana
4) Sepak Takraw 8) UKS
4. Pengaturan beban belajar (terlampir)
5. Ketuntasan Belajar :
1) Pendidikan Agama KKM = 77 6) IPA KKM = 65
2) PKN KKM = 75 7) IPS KKM = 78
3) Bahasa Indonesia KKM = 75 8) SBK KKM = 70
4) Matematika KKM = 63 9) KPDL KKM = 78

No Komponen Muatan KTSP

6. Kriteria Kenaikan Kelas
1) Menyelesaikan seluruh program pembelajaran
2) Semua nilai mata pelajaran pada raport semester terakhir ≥ KKM
yang ditentukan
3) Memiliki nilai minimal baik pada mata pelajaran Agama dan
Akhlak Mulia Kewarganegaraan dan Budi Pekerti, Estetika,
Penjasorkes.
Kriteria Kelulusan
Siswa dinyatakan lulus Ujian Sekolah dan Ujian nasional apabila:
1) Menyelesaikan seluruh program pembelajaran dari kelas I sampai
dengan kelas VI.
2) Memiliki nilai minimal Baik pada mata pelajaran Agama dan

7
 Akhlak Mulia Kewarganegaraan dan Budi Pekerti, Estetika,
Penjasorkes.
3) Memiliki Nilai sekolah (NS) > Standar Kelulusan (SKL)/ nilai
minimal lulus ujian sekolah yang ditetapkan (sesuai dengan
ketentuan BSNP)
4) Memiliki Nilai Akhir (NA) > Standar Kelulusan (SKL)/nilai
minimal lulus ujian nasional untuk mata pelajaran yang diuji
Nasionalkan yang ditetapkan sekolah sesuai dengan ketentuan
BSNP (terlampir)
5) Mencapai rata-rata Nilai sekolah (NS) untuk Ujian Sekolah dan rata-
rata Nilai Akhir (NA) untuk Ujian Nasional yang ditetapkan
sekolah. (terlampir)
6) Telah mengikuti Ujian Sekolah berdasarkan standar kelulusan nilai
sekolah (NS) dengan nilai minimal 6,00 untuk setiap mata pelajaran
7. Pendidikan Kecakapan Hidup
1) Pramuka
2) KPDL
3) Komputer
8. Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:
Bahasa Inggris dan Komputer

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevan

dengan pengembangan kurikulum)
Ketersediaan
No Komponen
Ada Tidak
1 Berita Acara Rapat 
2 Tanda Tangan
+ Guru 
+ Ketua komite sekolah / madrasah atau penyelenggara 
lembaga pendidikan
+ Tokoh Masyarakat 

3. Daftar nama dokumen tertulis pengembangan kurikulum

No Nama Dokumen
1 Daftar hadir TIM pengembangan kurikulum dan kurtilas
2 Berita acara rapat pengembangan kurikulum kurtilas
3 Dokumen Laporan Hasil Pengembangan kurikulum kurtilas

4. Dokumen mekanisme pengembangan Kurikulum 2013 dan KTSP Sekolah / Madrasah

Ketersediaan
No Dokumen
Ada Tidak
1 Daftar hadir TIM pengembangan kurikulum kurtilas 
2 Berita acara rapat pengembangan kurikulum kurtilas 

8
 3 Dokumen Laporan Hasil Pengembangan kurikulum kurtilas 

5. Prinsip pelaksanaan Kurikulum yang diterapkan

No Prinsip Pengembangan Kurikulum
1 Siswa harus mendapatkan layanan pendidikan yang bermutu, serta
memperoleh kesempatan untuk mengekspresikan dirinya secara bebas,
dinamis, dan menyenangkan
2 Menegakkan 5 pilar belajar :
a. Belajar untuk beriman dan bertagwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
b. Belajar untuk memahami dan menghayati
c. Belajar untuk mampu melaksanakan dan berbuat secara efektif
d. Belajar untuk hidup bersama dan berguna bagi orang lain
e. Belajar untuk membangun dan menemukan jatidiri, melalui proses
pembelajaran yang aktif, kreatif, efektif dan menyenangkan
3 Siswa mendapatkan layanan yang bersifat perbaikan, pengayaan dan
percepatan
4 Suasana hubungan siswa dan guru yang saling menerima dan menghargai,
akrab, terbuka dan hangat
5 Menggunakan pendekatan multistrategi dan multimedia, sumber belajar dan
teknologi yang memadai, dan memanfaatkan lingkungan sekitar sebagai
sumber belajar
6 Mendayagunakan kondisi alam, sosial dan budaya, serta kekayaan daerah
7 Diselenggarakan dalam keseimbangan, keterkaitan, dan kesinambungan
yang cocok dan memadai antar kelas dan jenis serta jenjang pendidikan

6. Mata Pelajaran Muatan lokal:

a) Bahasa Jawa
b) KPDL
c) Bahasa Inggris

Pihak-pihak yang terlibat dalam penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum
berbasis pendidikan karakter:
No Pihak-pihak yang terlibat
1 Kepala Sekolah
2 Guru
3 Pengawas UPTD
4 Kepala UPTD
5 Komite Sekolah
6 Tokoh Masyarakat

Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan

karakter.
Ketersediaan
No Dokumen
Ada Tidak
1 Daftar hadir TIM Pengembang Kurikulum 
2 Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran muatan lokal 
3 Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran berbasis 
pendidikan karakter

9
7. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang dimiliki
Sekolah / Madrasah
Ketersediaan
No Jenis Kegiatan Konseling
Ada Tidak
1 Kegiatan Rutin 
2 Bimbingan Konseling : 
a. Konseling belajar
b. Konseling pribadi
c. Konseling sosial
3 Kegiatan Terprogram 

8. Jenis-jenis program kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler

yang dimiliki Sekolah / Madrasah

No Jenis Kegiatan Ekstrakurikuler No Jenis Kegiatan Ekstrakurikuler

1 Pramuka 5 Sepak Bola

2 Pencak Silat 6 Komputer
3 Bola Volly 7 Rebana
4 Sepak Takraw 8 UKS

9. Kesesuaaian antara SK, KD, dan Indikator-indikatornya

Kesesuaaian dengan SK, KD,
No Mata Pelajaran dan Indikator-indikatornya.
Sesuai tidak sesuai
1 Pendidikan Agama √
2 Pendidikan Kewarganegaraan √
3 Bahasa Indonesia √
4 Matematika √
5 Ilmu Pengetahuan Alam √
6 Ilmu Pengetahuan Sosial √
7 Seni Budaya dan Ketrampilan √
8 Pend. Jasmani, Olah raga dan Kesehatan √
9 Bahasa Jawa √
10 KPDL √
11 Bahasa Inggris √

10. Beban belajar yang ditetapkan oleh Sekolah/Madrasah

No Pembelajaran Jumlah
1 1 jam tatap muka kelas 1 s.d 3 35 Menit
2 1 jam tatap muka kelas 4 s.d 6 35 Menit
3 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 1 32 Jam
4 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 2 30 Jam
5 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 3 31 Jam
6 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 4 38 Jam
7 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 5 38 Jam
8 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 6 40 Jam
9 Jumlah minggu efektif per tahun 35 Minggu

10
11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan mandiri tidak
terstruktur
Tugas terstruktur dan kegiatan
No Guru mandiri tidak terstruktur
Ada Tidak ada
1 Tri Udiyati, S. Pd. √
2 Rumiyati, S. Pd. √
3 Jumiati, S. Pd. √
4 Kristina Ujiati, S. Pd. √
5 Sulamah, S. Pd. √
6 Budi Murni, S. Pd. √
7 Mulyani, S. Pd. √
8 Tugiyan, S. Pd. √
9 Risnu Basuki, S. Pd. √
10 Bardah, S. Pd. √
11 Rachmat Karno Utomo, S. PD.SD. √
12 Roch. Endah Herminingtyas, S. Pd. √
13 Hartati, S. Pd, M. Pd. √
14 Marliyah, A. Md. √
15 Wantini, S. Pd. √
16 Heni Agus Wigati, S. Pd. √
17 Henny Herawati, S. Pd. √

12. ...............................

13. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan
pengembangan silabus).
Ketersediaan Dokumen
No Langkah pengembangan silabus
ada tidak
1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar
√
(pemetaan)
2 Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran √
3. Mengembangkan kegiatan pembelajaran √
4 Merumuskan indikator pencapaian kompetensi √
5. Menentukan jenis penilaian √
6. Menentukan Alokasi waktu √
7 Menentukan sumber belajar √

14. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.
Kelas
No Mata Pelajaran
I II III IV V VI
1 Pendidikan Agama      
2 Pendidikan Kewarganegaraan      
3 Bahasa Indonesia      
4 Matematika      
5 Ilmu Pengetahuan Alam      
6 Ilmu Pengetahuan Sosial      
7 Seni Budaya dan Ketrampilan      

11
 8 Pend. Jasmani, Olahraga, Kes      
9 Bahasa Jawa      
10 KPDL - -    
11 Bahasa Inggris - -    

15. ............................

16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 70,00 persen
atau lebih.
Kelas
No Mata Pelajaran
I II III IV V VI
1 Pendidikan Agama      
2 Pendidikan
Kewarganegaraan      
3 Bahasa Indonesia      
4 Matematika - - - - - -
5 Ilmu Pengetahuan Alam - - - - - -
6 Ilmu Pengetahuan Sosial      
7 Seni Budaya dan
Ketrampilan      
8 Pend. Jasmani,
Olahraga, Kes      
9 Bahasa Jawa      
10 KPDL      
11 Bahasa Inggris      

17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran
No Unsur Penentu KKM Diperhatikan Tidak diperhatikan
1 Karakteristik siswa √
2 Karakteristik dan kompleksitas
√
mata pelajaran
3 Kondisi sekolah/madrasah √

18. Dokumen kalender pendidikan Sekolah/Madrasah

Ketersediaan
No Aspek yang diperhatikan
Ada Tidak
1 Jadwal awal tahun pelajaran √
2 Minggu efektif √
3 Pembelajaran efektif √
4 Hari libur √

12
II. STANDAR PROSES
19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter
Kelas
No Mata Pelajaran
I II III IV V VI
1 Pendidikan Agama      
2 Pendidikan
Kewarganegaraan      
3 Bahasa Indonesia      
4 Matematika      
5 Ilmu Pengetahuan
Alam      
6 Ilmu Pengetahuan
Sosial      
7 Seni Budaya dan
Ketrampilan      
8 Pend. Jasmani,
Olahraga, Kes      
9 Bahasa Jawa      
10 KPDL - -    
11 Bahasa Inggris - -    

20. Mata Pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi 6 prinsip penyusunan RPP
Kelas
No Mata Pelajaran
I II III IV V VI
1 Pendidikan Agama      
2 Pendidikan
Kewarganegaraan      
3 Bahasa Indonesia      
4 Matematika      
5 Ilmu Pengetahuan
Alam      
6 Ilmu Pengetahuan
Sosial      
7 Seni Budaya dan
Ketrampilan      
8 Pend. Jasmani,
Olahraga, Kes      
9 Bahasa Jawa      
10 KPDL - -    
11 Bahasa Inggris - -    

21. Persyaratan proses pembelajaran

No Mata Pelajaran
1 Jumlah siswa tiap kelas = 30 siswa
2 Jumlah jam beban mengajar guru = 24 jam / minggu
3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = 1 : 1
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
a. Guru mengatur tempat duduk yang sesuai
b. Guru menciptakan suasana yang nyaman dan kondusif

13
 c. Kepribadian guru, intinasi guru dalam penyampaiannya
d. Guru memberi penguatan dengan tutur kata yang santun
e. Guru menghargai pendapat siswa
f. Guru memulai dan mengakhiri proses pembelajaran sesuai waktu
yang dijadwalkan

22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan

No Langkah-langkah pembelajaran
1 Kegiatan pendahuluan
Kegiatan inti :
a. Eksplorasi
2
b. Elabolarsi
c. Konfirmasi
3 Kegiatan penutup

23. dan 24 Pelaksanaan pembelajaran

Pendekatan
Kelas
Tematik Mata Pelajaran Lain-lain
I √
II √

III √

IV √ -
V - √
VI - √

25. Pemantauan proses pembelajaran

No Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan
1 09-01-2013 Roch. Endah H, S. Pd. Pengamatan Proses KBM
2 11-01-2013 Hartati, S. Pd, M. Pd. Pengamatan Proses KBM
3 05-02-2013 Bardah, S. Pd. Pengamatan Proses KBM
4 23-02-2013 Kristina Ujiati, S. Pd. Pengamatan Proses KBM
5 06-02-2013 Tugiyan, S. Pd. Pengamatan Proses KBM
6 13-02-2013 Risnu Basuki, S. Pd. Pengamatan Proses KBM
7 07-02-2013 Budi Murni, S. Pd. Pengamatan Proses KBM
8 09-02-2013 Mulyani, S. Pd. Pengamatan Proses KBM
9 04-02-2013 Rachmat Karno U, S.Pd.SD Pengamatan Proses KBM
10 08-02-2013 Sulamah, S. Pd Pengamatan Proses KBM
11 08-03-2013 Rumiyati, S. Pd. Pengamatan Proses KBM
12 05-03-2013 Jumiati, S. Pd. Pengamatan Proses KBM
13 22-03-2013 Marliyah, A. Ma. Pengamatan Proses KBM
14 29-03-2013 Wantini, S. Pd.K Pengamatan Proses KBM
15 18-03-2013 Heni Agus Wigati, S. Pd. Pengamatan Proses KBM

14
26. Supervisi proses pembelajaran
No Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan
1 16-10-2014 Roch. Endah H, S. Pd. Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
2 20-10-2014 Hartati, S. Pd, M. Pd. Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
3 28-10-2014 Bardah, S. Pd. Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
4 22-10-2014 Kristina Ujiati, S. Pd. Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
5 30-10-2014 Tugiyan, S. Pd. Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
6 16-10-2014 Risnu Basuki, S. Pd. Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
7 21-10-2014 Budi Murni, S. Pd. Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
8 13-10-2014 Mulyani, S. Pd. Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
9 14-10-2014 Rachmat Karno U, S.Pd.SD Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
10 16-10-2014 Sulamah, S. Pd Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
11 27-10-2014 Rumiyati, S. Pd. Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
12 15-10-2014 Jumiati, S. Pd. Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
13 30-04-2014 Marliyah, A. Ma. Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
14 28-04-2014 Wantini, S. Pd.K Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran
15 19-04-2014 Heni Agus Wigati, S. Pd. Pemeriksaan Administrasi
Pembelajaran

27. Evaluasi proses pembelajaran

No Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi
1 16-03-2015 Roch. Endah H, S. Pd. Cara mengajar
2 28-03-2015 Hartati, S. Pd, M. Pd. Cara mengajar
3 31-03-2015 Bardah, S. Pd. Cara mengajar
4 19-03-2015 Kristina Ujiati, S. Pd. Cara mengajar
5 25-03-2015 Tugiyan, S. Pd. Cara mengajar
6 19-03-2015 Risnu Basuki, S. Pd. Cara mengajar
7 25-03-2015 Budi Murni, S. Pd. Cara mengajar
8 26-03-2015 Mulyani, S. Pd. Cara mengajar
9 20-03-2015 Rachmat Karno U, S.Pd.SD Cara mengajar
10 25-03-2015 Sulamah, S. Pd Cara mengajar
11 19-03-2015 Rumiyati, S. Pd. Cara mengajar
12 18-03-2015 Jumiati, S. Pd. Cara mengajar
13 24-03-2015 Marliyah, A. Ma. Cara mengajar
14 18-03-2015 Wantini, S. Pd.K Cara mengajar
15 31-03-2015 Heni Agus Wigati, S. Pd. Cara mengajar

15
 28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran
No Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan
1 28 – 12 – 2014 Guru, Kepala Sekolah
2 31 – 12 – 2015 Guru, Kepala Sekolah

29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran

No Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut
1 Administrasi belum lengkap Dilengkapi Administrasi Pembelajaran
2 Cara melaksanakan KBM Perbaiki cara Melaksanakan KBM
belum begitu sesuai dengan terutama dalam penerapan metode
penerapan metode mengajar dan penyesuaian sarana
prasarana
3 Dalam KBM penggunaan Memaksimalkan media pembelajaran
alat peraga belum maksimal dan alat peraga sesuai materi

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

30. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan kemampuan berpikir logis, kritis dan
kreatif.
Ketersediaan Dokumen
Jumlah Ketersediaan RPP
Tugas Siswa
No Mata Pelajaran
Kelas Kelas
I II III IV V VI I II III IV V VI
1 Pendidikan Agama            
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
           
3 Bahasa Indonesia            
4 Matematika            
5 Ilmu Pengetahuan
Alam
           
6 Ilmu Pengetahuan
Sosial
           
8 Seni Budaya dan
Ketrampilan
           
9 Pend. Jasmani,
Olahraga, Kes
           
10 Bahasa Jawa            
11 KPDL            
11 Bahasa Inggris            

31. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan rasa
keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya.
Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Pembelajaran di luar Kelas 1 s/d 6
2 Penggunaan akses internet 1 s/d 6
3 Pembuatan Kliping 3 s/d 6
4 Kunjungan ke Taman Pintar dan Museum 5 s/d 6

16
 5 Perpustakaan / Ruang Baca 1 s/d 6

32. RPP mata pelajaran memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam
dan sosial
Jumlah RPP
No Mata Pelajaran
I II III IV V VI
1 IPA      
2 IPS      
3 KPDL - -    

33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

Ketersediaan Jumlah siswa yang
No Jenis Fasilitas
Ada Tidak terlibat
1 Bahan ajar √ Semua Kelas
2 Buku teks √ Semua Kelas
3 Perpustakaan √ Semua Kelas
4 Laboratorium √ -
5 Internet √ Semua Kelas

34. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran membaca dan menulis
Jumlah RPP
No Mata Pelajaran
I II III IV V VI
1 Pendidikan Agama √ √ √ √ √ √
Islam
2 Bahasa Indonesia √ √ √ √ √ √
3 Bahasa Jawa √ √ √ √ √ √
4 Bahasa Inggris √ √ √ √ √ √

35. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran yang berkaitan dengan kecintaan dan
kepedulian terhadap lingkungan
Kelas
No Mata Pelajaran
I II III IV V VI
1 PKN √ √ √ √ √ √
2 Bahasa Indonesia √ √ √ √ √ √
3 IPS √ √ √ √ √ √
4 KPDL - - √ √ √ √

36. Kegiatan Seni budaya

Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Latihan Rebana 20
2 Pentas Seni 100
3 Karnaval Dugderan 20
4 Pantonim 2
5 Menggambar 3
6 Ketrampilan Kriya Anyam 2
7 Tari Kreasi 5 - 15

17
37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam lingkungannya.
Waktu Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
Pelaksanaan mengikuti
1 Kerja bakti di lingkungan sekolah Jumat minggu I Semua Siswa
dan III
2 Sumbangan PMI 1 tahun sekali Semua Siswa
3 Menjenguk teman sakit Sesuai keadaan Semua Siswa
4 Saling berjabat tangan guru dan siswa Sebelum dan Semua Siswa
sesudah
pelajaran serta
berpapasan
5 Pesantren kilat Pada Bulan Semua Siswa
Puasa Ramadhan
6 Takziah Setiap ada warga Semua Siswa
sekolah yang
meninggal
7 Kunjungan ke panti asuhan 2 tahun sekali Semua Siswa
8 Pemberian zakat fitrah Sebelum Hari Semua Siswa
Raya Idul fitri

38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggan terhadap bangsa,
negara dan tanah air Indonesia.
Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Upacara Bendera hari Senin 1 s/d 6
2 Upacara Bendera hari Proklamasi Kemerdekaan 1 s/d 6
3 Upacara Bendera hari Pahlawan 1 s/d 6
4 Kegiatan hari kartini 1 s/d 6
5 Pesta Siaga 3 s/d 4
6 Persami 4 s/d 5
7 Pesantren kilat dan nuzulul Qur’an Siswa beragama Islam kls
1 s/d 6
8 Sholat tarawih dan buka bersama Siswa beragama Islam kls
4 s/d 6
9 Peringatan Isra’ Mi’raj Nabi Muhammad SAW Siswa beragama Islam kls
1 s/d 6

39. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat, bugar,aman dan
memanfaatkan waktu luang.
Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Kegiatan Jum’at Bersih 1 s/d 6
2 Senam Bersama 1 s/d 6
3 Pembiasaan Cuci Tangan 1 s/d 6
4 Praktik Gosok Gigi yang benar 1 s/d 6
5 Kegiatan Kerja Bakti 1 s/d 6
6 Makan makanan bergizi bersama 1 s/d 6

18
40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama yang dianut
sesuai dengan tahap perkembangan anak
Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Membaca Doa Asmaul Husna 1 s/d 6
2 Sholat Dhuhur Berjamaah 1 s/d 6
3 Peringatan Maulid Nabi Muhammad SAW 1 s/d 6
4 Peringatan Isra’ Mi’raj Nabi Muhammad SAW 1 s/d 6
5 Pesantren kilat Siswa beragama
Islam kls 1 s/d 6
6 Sholat Tarawih Berjamaah Siswa beragama
Islam kls 4 s/d 6

41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai keberagaman agama,

budaya, suku, ras dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitar.
Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Upacara Bendera hari Senin 1 s/d 6
2 Upacara Bendera hari Proklamasi Kemerdekaan 1 s/d 6
3 Upacara Bendera hari Pahlawan 1 s/d 6
4 Kegiatan hari kartini 1 s/d 6
5 Pesantren kilat 1 s/d 6
6 Peringatan Maulid Nabi Muhammad SAW 1 s/d 6
7 Peringatan Isra’ Mi’raj Nabi Muhammad SAW 1 s/d 6

42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam kelompok, tolong
menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan keluarga dan teman sebaya.
Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Pembelajaran dengan metode PAIKEM 1 s/d 6
2 Belajar kelompok tingkat kelas 1 s/d 6
3 Diskusi Berkelompok 3 s/d 6

43. RPP mata pelajaran yang menggunakan metode pemecahan masalah (Problem Solving/
Problem based learning) Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pemecahan
masalah-masalah sederhana dalam kehidupan sehari-hari.
Jumlah RPP
No Mata Pelajaran
I II III IV V VI
1 -

44. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan.

No Jumlah siswa yang

Jenis kegiatan
mengikuti
1 Kunjungan ke Pabrik Indomie Kelas 5
2 Kunjungan ke Museum Kelas 4 s/d 6
3 Kunjungan ke Margasatwa Kelas 5 s/d 6

19
 45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh ketrampilan menyimak, berbicara,
membaca, menulis dan berhitung
Ketersediaan dokumen Jumlah siswa
No Nama Kegiatan Ada Tidak yang mengikuti
1 Menyimak penjelasan narasumber √ - 1 s/d 6
2 Menceritakan hasil pengamatan √ - 3 s/d 6
3 Membaca pantun dan puisi √ - 5 s/d 6
4 Menulis Surat Undangan √ - 5 s/d 6
5 Menghitung soal cerita bilangan √ - 4 s/d 6

46. Rata-rata hasil Ujian Nasional Sekolah / Madrasah

Tahun
No Uraian
2012 2013 2014 2015
1 Rata-rata hasil Ujian Nasional Sekolah / Madrasah 7,62 6,87 5,41 5,88

IV. STANDAR PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

47. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya
Jumlah guru : 16 orang
Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik : 14 orang
Kualifikasi
Jumlah dan status guru
No Tingkat pendidikan GT*/PNS GTT**/Guru bantu Jumlah
L P L P
1 S3/S2 1 1
2 S1 4 10 14
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2 1 1
6 D1
7 SMA sederajat
Jumlah
Keterangan : * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)

48. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata
pelajaran yang diajarkan.
Jumlah guru dengan latar
Jumlah guru dengan latar belakang
belakang pendidikan yang tidak
pendidikan sesuai dengan mata
Guru mata sesuai dengan mata pelajaran
No pelajaran yang diajarkan Jumlah
pelajaran yang diajarkan
D3/ D3/
D1/D2 S1/D4 S2/S3 D1/D2 S1/D4 S2/S3
Sarmud Sarmud
1. Pendidikan Agama 1 1 2
2. Pendidikan Jasmani 1 1

49. Jumlah Guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran

Guru kelas/guru Jumlah Jumlah guru yang menysusun RPP
No %
mata pelajaran guru sesuai prinsip pembelajaran

20
 1 Kelas I 2 2 100 %
2 Kelas II 2 2 100 %
3 Kelas III 2 2 100 %
4 Kelas IV 2 2 100 %
5 Kelas V 2 2 100 %
6 Kelas VI 2 2 100 %
7 Pendidikan Agama 2 2 100 %
8 Pendidikan Jasmani 1 1 100 %
9 Muatan Lokal 1 1 100 %

50. Jumlah guru yang memiliki kompetensi kepribadian sebagai agen pembelajaran
Guru kelas/guru Jumlah Jumlah guru yang menysusun
No %
mata pelajaran guru RPP sesuai prinsip pembelajaran
1 Kelas I 2 2 100 %
2 Kelas II 2 2 100 %
3 Kelas III 2 2 100 %
4 Kelas IV 2 2 100 %
5 Kelas V 2 2 100 %
6 Kelas VI 2 2 100 %
7 Pendidikan Agama 2 2 100 %
8 Pendidikan Jasmani 1 1 100 %
9 Muatan Lokal 1 1 100 %

51. Pelaksanaan Rapat

Jumlah Notulen
Tanggal Jumlah
No Jenis Rapat yang
Rapat Undangan Ada Tidak
hadir
1 Guru dengan Kepala
28/09/2015 24 24 
Sekolah
2 Sekolah dengan orang tua
19/03/2015 60 60 
wali, Komite
3 Sekolah dengan Pengawas 09/04/2015 21 21 

52. Rekapitulasi Kehadiran guru 2 Tahun terakhir

No Semester Tahun Pelajaran % Kehadiran
1 Gasal 2014 / 2015 100 %
2 Genap 2014 / 2015 98 %
3 Gasal 2015 / 2016 98 %
4 Genap 2015 / 2016 100 %

53. S.d 55. Keberadaan kepala Sekolah / Madrasah

No Kepala Sekolah / Madrasah Keadaan

21
 1 Kualifikasi Akademik S2 S1 D4 S1

2 Berstatus sebagai guru Ya Tidak

Memiliki sertifikat pendidik Ya Tidak

Memiliki SK Kepala Sekolah /
 Ya Tidak
Madrasah
3 Pengalaman mengajar x 5 th 3-4 th 2-3 th = 2 th

56. .......................
57. Kemampuan manajerial kepala Sekolah/ Madrasah
Tahun
No Jenis Kemajuan
2013/2014 2014/2015 2015/2016
1 Jumlah Siswa pendaftar 60 61 77
Rencana kerja dan
2 anggaran Sekolah/   
Madrasah
3 Rata-rata Nilai Ujian 60 60 63
Jumlah Guru
4 14 14 14
tersertifikasi
Kurtilas & Kurtilas &
5 Kurikulum KTSP
KTSP KTSP
6 Sarana dan Prasarana   
7 Keuangan   
8 Dukungan Masyarakat   

58. Kemampuan kewirausahaan kepala Sekolah / Madrasah

No Jenis Usaha yang dimiliki Ada Tidak ada
1 Koperasi Siswa  -
2 Kantin sekolah / Madrasah  -

59. Kemampuan bekerjasama dengan pihak lain

No Pihak yang bekerjasama dengan Sekolah/Madrasah
1 Bank Syariah
2 AIESEC UNDIP
3 Nestle Healthy Kids (NHK)
4 Event Organizaer Citra Persada
5 PT. Anugrah Mitra Globalindo (Susu Boneto)

60. Persentase jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh Kepala
Sekolah/Madrasah
Jumlah guru yang telah di
Jumlah
No Mata Pelajaran supervisi oleh Kepala %
guru
Sekolah/Madrasah
1 Pendidikan Agama 2 2 100 %

22
 2 Matematika 2 2 100 %
3 IPA 2 2 100 %
4 IPS 2 2 100 %
5 TEMATIK 6 6 100 %
6 PJOK 1 1 100 %
7 Bahasa Inggris 1 1 100 %

61. s.d. 62 Jumlah tenaga administrasi: 1 orang

No Tingkat pendidikan Jumlah
1 S1 1
2 Diploma
3 SMA/sederajat
4 SMP
5 SD
Jumlah 1

63. s.d. 64 Jumlah tenaga perpustakaan: 1 orang

No Tingkat pendidikan Jumlah
1 S1
2 Diploma
3 SMA/sederajat 1
4 SMP
5 SD
Jumlah 1

65. Jumlah tenaga layanan khusus: 1 orang

No Jenis tenaga layanan khusus Jumlah
1 Penjaga Sekolah/Madrasah 1
2 Tukang Kebun
3 Tenaga Kebersihan
4 Pengemudi
5 Pesuruh
Jumlah 1

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

66. Luas lahan sekolah/madrasah : 1.883 m2
67. s.d. 68 ----
69. Bukti Status dan ijin pemanfaatan
No Uraian Ketersediaan

23
 Ada Tidak Ada
1 Status hak atas tanah/sertifikat 
2 Ijin pemanfaatan atas tanah 

70. Luas lantai sekolah/madrasah : 810 m2

71. –
72. Sanitasi di dalam dan luar bangunan
Ketersediaan
No Jenis Sanitasi
ada tidak
1. Sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk

memenuhi kebutuhan air bersih
2. Saluran air kotor dan/atau air limbah 
3. Tempat sampah 
4. Saluran air hujan 

73. Ketersediaan ventilasi dan pencahayaan

Ketersediaan
No Uraian
ada tidak
1. Jendela yang memadai di tiap-tiap ruangan 
2. Lampu pencahayaan yang memadai di tiap-tiap

ruangan

74. Daya instalasi listrik yang dimiliki sekolah/madrasah : 3500 Watt

75. Bukti kepemilikan
Ketersediaan
No Uraian
ada tidak
1. Sertifikat 
2. Ijin pemanfaatan bangunan 

76. Bukti Pemeliharaan

Ketersediaan
No Jenis Pemeliharaan
ada tidak
1. Laporan keuangan pemeliharaan ringan 
2. Laporan keuangan pemeliharaan berat 

77. Prasarana yang dimilki

Ketersediaan Kondisi
No Jenis Pemeliharaan
ada tidak Baik Rusak
1. Ruang Kelas  -  -
2. Ruang Perpustakaan  -  -
3 Laboratorium  -  -
4 Ruang Pimpinan/KS  -  -
5 Ruang Guru  -  -
6 Tempat beribadah  -  -
7 Ruang UKS  - - 
8 Jamban  -  -

24
 9 Gudang - - - -
10 Ruang sirkulasi  -  -
11 Tempat bermain / Olahraga  -  -

78. Luas ruang kelas adalah: (Kls 1 s/d 3: 48 m2, Kls 4 : 81 m2 , Kls 5 s/d 6 : 48 m2 )
Sarana Ruang kelas.
Kondisi
No Jenis Sarana Rasio
Baik Rusak
1 Kursi Siswa 1/Siswa 
2 Meja Siswa 1/Siswa 
3 Kursi Guru 1/Guru 
4 Meja Guru 1/Guru 
5 Lemari 1/Ruang 
6 Rak Hasil Karya Siswa 1/Ruang 
7 Papan Panjang 1/Ruang 
8 Alat Peraga 1/Ruang 
9 Papan Tulis 1/Ruang 
10 Tempat Sampah 2/Ruang 
11 Tempat cuci tangan 1/Ruang 
12 Jam dinding 1/Ruang 
13 Kotak kontak/Soket listrik 1/Ruang 
Gambar Presiden, wakil
14 1 Set/Ruang 
Presiden, dan Garuda

79. Sekolah/madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut:

Kondisi
No Jenis
baik rusak
Buku
1 Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran) 
2 Buku panduan guru 
3 Buku pengayaan 
4
Buku Referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, 
dsb)
Perabot
1 Rak buku 
2 Rak majalah 
3 Meja baca 
4 Kursi baca 
5 Kursi kerja 
6 Meja kerja / sirkulasi 
7 Lemari katalog 
8 Papan pengumuman 
9 Meja multimedia 
Media pendidikan
1 Peralatan multimedia 
Perlengkapan lain
1 Buku invetaris 
2 Tempat sampah 

25
 3 Kotak kontak 

80. Sekolah/madrasah memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan Permendikbud.
Kondisi
No Buku Mata Pelajaran Kelas Jumlah
baik rusak
1 Tematik I dan IV 1.293 1293 -
2 PKn II, III, V, VI 243 238 4
3 B. Indonesia II, III, V, VI 243 235 8
4 IPA II, III, V, VI 264 264 -
5 IPS II, III, V, VI 243 234 9
6 Matematika II, III, V, VI 256 256 -
Total 2.542 2.520

81. Pemakaian buku teks yang telah ditetapkan permendikbud dalam proses pembelajaran

No Mata Pelajaran Kelas

1 Tematik I dan IV
2 PKn II, III, V, VI
3 B. Indonesia II, III, V, VI
4 IPA II, III, V, VI
5 IPS II, III, V, VI
6 Matematika II, III, V, VI

82. Jenis peralatan Laboratorium IPA sebagai berikut:

Kondisi
No Jenis Rasio
Baik Rusak
1. Perabot
1.1 Lemari 1 buah/set √
2 Peralatan Pendidikan
2.1 Model kerangka manusia 1 buah/sekolah √
2.2 Model tubuh manusia 1 buah/sekolah √
2.3 Globe 1 buah/sekolah √
2.4 Model tata surya 1 buah/sekolah √
2.5 Kaca pembesar 6 buah/sekolah √
2.6 Cermin datar 6 buah/sekolah √
2.7 Cermin cekung 6 buah/sekolah √
2.8 Cermin cembung 6 buah/sekolah √
2.9 Lensa datar 6 buah/sekolah √
2.10 Lensa cekung 6 buah/sekolah √
2.11 Lensa cembung 6 buah/sekolah √
2.12 Magnet batang 6 buah/sekolah √
2.13 Poster IPA, terdiri dari:
a) metamorfosis,
b) hewan langka,
c) hewan dilindungi
1 set/sekolah √
d) tanaman khas Indonesia
e) contoh ekosistem,
f) Sistem-sistem pernafasan
hewan

83. Luas ruang pimpinan adalah: 36 m2

Sarana ruang pimpinan

26
 Kondisi
No Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1/ruang √
2 Meja pimpinan 1/ruang √
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang √
4 Lemari 1/ruang √
5 Papan plastik 1/ruang √
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang √
7 Tempat sampah 1/ruang √
8 Mesin ketik/ komputer 3 set/ruang √
9 Filling kabinet 1/sekolah √
10 brankas 1 √
11 Jam dinding 1/ruang √

84. Luas ruang guru adalah: 42 m2

Sarana ruang guru.
Kondisi
No Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1/guru √
2 Meja kerja 1/guru √
3 lemari 1 √
4 Lemari 1 √
5 Papan statistik 1 √
6 Papan pengumuman 1 √
7 Tempat sampah 2 √
8 Jam dinding 1 √
9 Penanda waktu 1 √

85. Luas tempat beribadah adalah: 7,8 x 3,9 m2

Sarana tempat beribadah
Kondisi
No Jenis sarana Rasio
Baik Rusak
1 Lemari / rak 1 set/ruang √
2 Perlengkapan ibadah 5 set/ruang √
3 Jam dinding 1 set/ruang √

86. Luas ruang UKS adalah: 3, 36 m2

Sarana ruang UKS
Kondisi
No Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1/ruang √
2 lemari 1/ruang √
3 meja 1/ruang √
4 kursi 1/ruang √
5 Catatan kesehatan siswa 1buku √
6 Perlengkapan P3K 1/ruang √
7 Tandu - -
8 Selimut 1/ruang √
9 tensimeter - -

27
 10 Termometer badan 1/ruang √
11 Timbangan badan 1/ruang √
12 Pengukur tinggi badan 1/ruang √
13 Tempat sampah 2/ruang √
14 Tempat cuci tangan 1/ruang √
15 Jam dinding 1/ruang √

87. Jumlah jamban adalah: 9 buah

Sarana jamban
Kondisi
No Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kloset jongkok 8 set/sekolahan √
2 Tempat air 8 set/sekolahan √
3 gayung 8/sekolahan √
4 Gantungan pakaian 8/sekolahan √
5 Tempat sampah 2/ruang √

88. Luas gudang adalah: - m2

Sarana Gudang:
Kondisi
No Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Lemari -
2 Rak -

89. Luas ruang sirkulasi adalah: 63 m2, jika sekolah/Madrasah memiliki.

90. Luas ruang bermain/ tempat olahraga.
Sarana ruang bermain/tempat olahraga
Kondisi
No Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Tiang bendera 1 √
2 Bendera 1 √
3 Peralatan bola voli 6 √
4 Peralatan sepak bola 6 √
5 Peralatan senam 3 √
6 Peralatan atletik 2 Set √
7 Peralatan seni budaya :
a. Angklung
@1 Set √
b. Keyboard
c. Rebana
8 Pengeras suara 4 set/sekolahan √
9 Tape recorder 2 set/sekolahan √

VI. STANDAR PENGELOLAAN

28
91. Visi Sekolah
“Mewujudkan siswa yang bertaqwa, cerdas, terampil, berteknologi, sehat jasmani dan
rohani”

92. Misi Sekolah

a. Bertaqwa
 Mengajarkan siswa menjalankan perintah-Nya dan menjauhi larangan-Nya
b. Cerdas
 Menggali potensi siswa berprestasi dalam bidang akademik dan non
akademik
c. Trampil
 Melatih dan menumbuhkembangkan psikomotorik dan kreatifitasnya
dalam segala bidang
d. Berteknologi
 Menerapkan penguasaan IPTEK dengan pembelajaran komputer
e. Sehat Jasmani dan Rohani
 Menerapkan pola hidup sehat dan berprestasi dibidang jasmani sesuai
bakat dan minat siswa

93. Tujuan Sekolah

a. Bertaqwa
 Menjalankan kewajiban sesuai dengan agama yang dianut dan menjauhi
larangan-Nya
b. Cerdas
 Membantu siswa mengenali potensi diri, sehingga dapat meraih prestasi
akademik/non akademik

c. Trampil
 Membantu siswa untuk bisa mengembangkan bakat dan kemampuan yang
dimilikinya
d. Berteknologi
 Memfasilitasi siswa untuk bisa menguasai IPTEK di tingkat dasar
e. Sehat Jasmani dan Rohani
 Memfasilitasi siswa untuk bisa mengenali bakat dan potensi diri agar
berprestasi di bidang akademik dan non akademik.
94. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun 2012 sampai
tahun 2016
b) Rencana kerja jangka jangka panjang (delapan tahunan), dibuat dari tahun 2013
sampai tahun 2021
c) Dokumen Sosialisasi
Tahun Uraian Ada Tidak

29
 Undangan Sosialisi √
2013/2014
Daftar Hadir √
Undangan Sosialisi √
2014/2015
Daftar Hadir √
Undangan Sosialisi √
2015/2016
Daftar Hadir √

95. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan

No Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak
1 Kurikulum 2013 dan KTSP √
2 Kalender pendidikan/akademik √
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah √
4 Peraturan akademik √
5 Tata tertib sekolah √
6 Kode etik sekolah √
7 Biaya operasi sekolah √

96. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

30
 Kepala Sekolah
Komite

Perpustakaan Tata Usaha

Bendahara BOS
Bendahara BPP
Kelompom jabatan fungsional

Guru Guru Guru Guru Guru Guru

Kelas 1A Kelas 2B Kelas 3A Kelas 4A Kelas 5A Kelas 6A

Guru Guru Guru Guru Guru Guru

Kelas 1B Kelas 2B Kelas 3B Kelas 4B Kelas 5B Kelas 6B

Guru Guru Guru Eks.Pramu Eks.Pramuk Eks.

Ag.Islam Ag.Kristen Penjaskes ka siaga a pengglng Komputer

Siswa Eks.
Komputer
Penjaga

Masyarakat

Uraiannya :
a. Kepala Sekolah :
- Kepala Sekolah berfungsi sebagai pendidik, mananger, pengelola, administrator,
pengayom dan pembimbing
- Kepala Sekolah mempunyai tugas menyusun rencana dan program sekolah,
membina kesiswaan, pembelajaran dan ketenagaan, administrasi sekolah serta
membina dan melaksanakan kerjasama/hubungan dengan masyarakat.
b. Komite Sekolah
- Komite sekolah sebagai mitra kepala sekolah untuk mewadahi peran serta
masyarakat dalam rangka meningkatan mutu pendidikan, pemerataan pendidikan,
memberikan masukan, pertimbangan, rekomendasi mengenai kebijakan-kebijakan
dan program pendidikan, RAPBS, dukungan finansial dan yang lainnya yang
terkait dengan pendidikan
c. Guru
- Guru bertugas mengelola pembelajaran
- Guru bertanggungjawab kepada kepala sekolah dan mempunyai tugas
melaksanakan tugas belajar mengajar secara efektif dan efisien dengan
menjalankan tugas dan tanggungjawabnya secara profesional

d. Tata Usaha

31
 - bertugas melakukan urusan persuratan, keuangan, kepegawaian dan
kerumahtanggaan sekolah
e. Bendahara BOS/BPP
- bertugas dan bertanggung jawab atas segala keuangan sekolah
f. Guru Ekstra Pramuka
g. Guru Ekstra Komputer
h. Penjaga Sekolah/ Kebersihan
- Menjaga keamanan dan kebersihan sekolah, dan juga bisa sebagai kurir sekolah.

97. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki
1 Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Madrasah
2 Laporan Pertanggung Jawaban Sekolah akhir tahun
3 Photo kegiatan

98. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Memberikan Bimbingan konseling
b) Melaksanakan kegiatan ektrakurikuler
c) Pembinaan prestasi unggulan
d) Pelacakan alumni

99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.

a. KTSP dan Kurikulum 2013
b. Kalender Pendidikan
c. Program Pembelajaran
d. Penilaian Hasil Belajar Siswa
e. Peraturan Akademik
Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
No Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 Kurikulum 
2 Kalender pendidikan 
3 Program pembelajaran 
4 Penilaian hasil belajar siswa 
5 Peraturan akademik 

100. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

Tidak
No Jenis program pendayagunaan Dilakukan
dilakukan
1 Pembagian tugas 
2 Penentuan sistem penghargaan 
3 Pengembangan profesi 

32
 4 Promosi dan penempatan 
5 Mutasi 

101. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran

Tidak
No Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan
dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan dan pendayagunaan 
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam 
mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada 
setiap tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan 
fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan 
peralatan pendidikan

102. Pengelolan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

Tidak
No Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah 
dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala 
sekolah/ madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan 
pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan 
komite sekolah/madrasah dan institusi di
atasnya

103. Bentuk penciptaan suasana, iklim dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a. Tata tertib
b. Kode etik
c. Budaya 5 S

104. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain
yang dilakukan sekolah
a. Penyusunan Program Kegiatan sekolah
b. Pelaksanaan Program Kegiatan
c. Bantuan tenaga dan material
d. MOU dengan lambaga lain

105. Bentuk sosialisasi pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.

a. Sansi Karyawan
b. Supervisi KBM
c. Dokumen program pengawasan
Kepemilikan dokumen program pengawasan

33
 No Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak
1 Sansi Karyawan 
2 Dokumen program pengawasan : 
Pemantauan 
Supervisi 
Evaluasi 
Pelaporan 
Tindak lanjut 

106. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja/madrasah

Jenis kegiatan evaluasi diri Tahun pembelajaran Semester
1 Evaluasi Diri Kinerja Sekolah 2013 – 2014, 2014 – 2015. 1 dan 2
2015 – 2016
2 Melakukan perbaikan Standar 2013 – 2014, 2014 – 2015. 1 dan 2
Nasional Pendidikan 2015 – 2016
3 Evaluasi Proses Pembelajaran 2013 – 2014, 2014 – 2015. 1 dan 2
dan Program Kerja 2015 – 2016
4 Evaluasi secara periodik pada 2013 – 2014, 2014 – 2015. 1 dan 2
data 2015 – 2016

107. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No Jenis kegiatan evaluasi diri
1 Kesesuaian penugasan dengan keahlian
2 Keseimbangan beban kerja
3 Kinerja pendidik dan tenaga kerja kependidikan dalam
melaksanakan tugas
4 Pencapaian prestasi pendidik dan tenaga kependidikan

108. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah

No Badan dan/atau kebutuhan akreditasi
1 Instrumen akreditasi / Pedoman akreditasi
2 Petunjuk teknis
3 Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung
4 Personal /TIM pelaksana persiapan akreditasi
5 Bukti fisik non dokumen
6 Sarpras pendukung akreditasi

109. Keberadaan kepala sekolah

No Pelaksanaan Tupoksi Bidang
1 Menjabarkan visi ke dalam misi target mutu Akademik dan kesiswaan
2 Merumuskan tujuan Akademik
3 Menganalisa program supervisi Akademik dan sarpras
Membuat rencana kerja tahunan peningkatan
4 Akademik
mutu
Bertanggungjawab dalam membuat keputusan
5 Akademik dan sarpras
anggaran sekolah/madrasah
6 Mengadakan rapat dengan semua pihak Akademik dan sarpras
7 Kerjasama dengan ortu dan masyarakat Akademik dan kesiswaan
8 Memberikan penghargaan yang berprestasi Akademik dan kesiswaan
9 Menciptakan lingkungan yang kondusif Akademik dan sarpras
10 Membuat SK pelaksanaan kurikulum Akademik dan kesiswaan
11 Merumuskan dan melaksanakan supervisi Akademik
12 Meningkatkan mutu pendidikan Akademik, sarpras dan

34
 kesiswaan
13 Memberi teladan Akademik
14 Memfasilitasi pembelajaran kesiswaan dan sarpras
15 Membantu suasana kondusif Akademik
16 Menjamin manajemen organisasi Akademik
17 Manjalin kerjasama dengan semua pihak Akademik
18 Memberi teladan Akademik

110. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan
fasilitas dan petugas khusus.
No Komponen/aspek Ada Tidak
1 Sistem 
2 Fasilitas 
3 Petugas khusus 

VII. STANDAR PEMBIAYAAN (catatan agar ditinjau ulang)

111. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir.
(dalam ribuan rupiah)
No Uraian Tahun
2013/2014 2014/2015 2015/2016
PENDAPATAN
1 Anggaran pemerintah
- APBN
- APBD Provinsi
- APBD Kabupaten/Kota
- Sumber anggaran pemerintah lainnya
2 Dana Masyarakat
- Biaya pendidikan siswa (SPP)
- Biaya pendaftaran
- Sumbangan orangtua siswa
- Sumber dana masyarakat lainnya
3 Donasi
- Yayasan
- Hibah (block grant)
- Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
- Penjualan hasil produksi
- Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1. Langsung pada sekolah/madrasah
- Gaji dan tunjangan guru
- Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
- Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
- Kegiatan pembelajaran
- Kegiatan kesiswaan
- Alat tulis sekolah/madrasah
- Bahan habis pakai
- Alat habis pakai
- Kegiatan rapat
- Transport dan perjalanan dinas
- Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
- Daya dan jasa

35
 - Lainnya
2. Tidak langsung pada sekolah/madrasah
- Investasi untuk program sekolah
- Lainnya
3. Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN

112. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan

No Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (Rp)
1 KKG
2 KKM
3 Pembinaan Yayasan

113. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir

No Alokasi anggaran Jumlah
(Rp)
1 Gaji dan tunjangan guru 48.600.000
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan 10.800.000
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan 1.500.000
4 Kegiatan pembelajaran 2.000.000
5 Kegiatan kesiswaan 7.000.000
6 Alat tulis sekolah/madrasah 3.000.000
7 Bahan habis pakai 2.500.000
8 Alat habis pakai 2.500.000
9 Kegiatan rapat 1.700.000
10 Transport dan perjalanan dinas 1.500.000
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 11.500.000
12 Daya dan jasa 3.000.000
13 Kegiatan operasi tidak langsung 11.000.000
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya 27.390.000

114. Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah)
Gaji
No Nama Jabatan Gol Insentif Tunjangan
Pokok
1 Tri Udiyati, S. Pd. Kepala IV/A
Sekolah
2 Wantini, S.Pd.K
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah Rp. 7.085.000

115. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir

36
 No Alokasi anggaran Jumlah yang Jumlah yang
dianggarkan dibelanjakan
(Rp) (Rp)
1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis sekolah/madrasah
7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai
9 Kegiatan rapat
10 Transport dan perjalanan dinas
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
12 Daya dan jasa
13 Kegiatan operasi tidak langsung
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

116. s.d 125 Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
No Jenis biaya pengeluaran Jumlah yang Jumlah yang
dianggarkan dibelanjakan
(Rp) (Rp)
1 Kegiatan pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan
3 Alat tulis sekolah/madrasah
4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
9 Daya dan jasa
10 Kegiatan operasi tidak langsung

126. Biaya operasi Sekolah/Madrasah

No Jenis biaya pengeluaran Jumlah (Rp)
1 Kesejahteraan warga Sekolah/Madrasah
2 Pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
3 Sarana prasarana
4 Pengembangan kurikulum dan kegiatan
pembelajaran
5 Kegiatan ketatausahaan

127. -----
128. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun
No Kelas Besar biaya pendaftaran Jumlah (Rp)
1 Kelas 1 – 3 Gratis
2 Kelas 4 – 6 Gratis

37
129. bantuan untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi meliputi: pengurangan dan
pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa, dan bentuk biaya lainya.
Jumlah siswa penerima
Jumlah siswa
No Tahun Perkelas
layak terima
I II III IV V VI
1 2011 - 2012 384 68 49 69 72 68 58
2 2012 – 2013 384 68 50 67 73 68 58
3 2013 – 2014 383 62 66 53 63 76 63
4 2014 – 2015 382 81 61 60 61 59 60

130. biaya personal lain di samping uang Sekolah/Madrasah

No Jenis Satuan biaya Jumlah
1 Biaya Ujian - -
2 Biaya praktikum - -
3 Biaya perpisahan - -
4 Biaya study tour - -

131. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya personal melibatkan
berbagai pihak
No Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1 Kepala Sekolah
2 Guru dan Tenaga Kependidikan
3 Orang Tua Siswa
4 Komite Sekolah

132. –
133. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir
Tahun Kepemilikan
No Kepemilikan
2012 2013 2014 2015
1 Pedoman pengelolaan keuangan    

134. Dilaksanakan pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir

Tahun Kepemilikan
No Dilaksanakan
2013 2014 2015
1 Pembukuan biaya operasional   

135. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun

terakhir.
Tahun Kepemilikan
No Dilaksanakan
2012 2013 2014 2015
1 Laporan pertanggungjawaban    
pengelolaan keuangan

38
VIII. STANDAR PENILAIAN
136. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian
No Nama Guru
1 Rumiyati, S. Pd.
2 Jumiati, S. Pd.
3 Kristina Ujiati, S. Pd.
4 Sulamah, S. Pd.
5 Budi Murni, S. Pd.
6 Mulyani, S. Pd.
7 Tugiyan, S. Pd.
8 Risnu Basuki, S. Pd.
9 Bardah, S. Pd.
10 Rachmat Karno Utomo, S.
PD.SD.
11 Roch. Endah Herminingtyas,
S. Pd.
12 Hartati, S. Pd, M. Pd.
13 Marliyah, A. Md.
14 Wantini, S. Pd.
15 Heni Agus Wigati, S. Pd.
16 Henny Herawati, S. Pd.
Mata pelajaran Cara sosialisasi yang
yang diajarkan dilakukan
Tematik Pemberian Bahan Ajar
Tematik Pemberian Bahan Ajar
Tematik Pemberian Bahan Ajar
Tematik Pemberian Bahan Ajar
Tematik Pemberian Bahan Ajar
Tematik Pemberian Bahan Ajar
Tematik Pemberian Bahan Ajar
Tematik Pemberian Bahan Ajar
Semua bidang studi Pemberian Bahan Ajar
Semua bidang studi Pemberian Bahan Ajar
Semua bidang studi Pemberian Bahan Ajar
Semua bidang studi Pemberian Bahan Ajar
Pendidikan Agama Pemberian Bahan Ajar
Islam
Pendidikan Agama Pemberian Bahan Ajar
Kristen
Penjasorkes Pemberian Bahan Ajar
Bahasa Inggris Pemberian Bahan Ajar

137. Silabus mata pelajaran

Keseuaian KD, Indikator dan Teknik
No Silabus mata pelajaran Penilaian
Sangat Sesuai Tidak
sesuai sesuai
1 Pendidikan Agama 
2 Pendidikan Kewarganegaraan 
3 Bahasa Indonesia 
4 Matematika 
5 Ilmu Pengetahuan Alam 
6 Ilmu Pengetahuan Sosial 
7 Seni Budaya dan Ketrampilan 
8 Pend. Jasmani, Olah raga dan 
Kesehatan
9 Bahasa Jawa 
10 KPDL 
11 Bahasa Inggris 

39
138. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru
No Nama Guru Mata pelajaran yang Instrumen dan
diajarkan pedoman penilaian
yang telah dibuat
1 Rumiyati, S. Pd. Tematik Pengetahuan, sikap
dan ketrampilan
2 Jumiati, S. Pd. Tematik Pengetahuan, sikap
dan ketrampilan
3 Kristina Ujiati, S. Pd. Tematik Portofolio
4 Sulamah, S. Pd. Tematik Portofolio
5 Budi Murni, S. Pd. Tematik Tes tertulis, lisan
6 Mulyani, S. Pd. Tematik Tes tertulis, lisan
7 Tugiyan, S. Pd. Tematik Tes tertulis, lisan
8 Risnu Basuki, S. Pd. Tematik Tes tertulis, lisan,
Portofolio
9 Bardah, S. Pd. Semua bidang studi Tes tertulis, lisan
10 Rachmat Karno Utomo, S. Semua bidang studi Tes tertulis, lisan
PD.SD.
11 Roch. Endah Herminingtyas, Semua bidang studi Tes tertulis, lisan,
S. Pd.
12 Hartati, S. Pd, M. Pd. Semua bidang studi Tes tertulis, lisan
13 Marliyah, A. Md. Pendidikan Agama Sikap dan tingkah laku
Islam
14 Wantini, S. Pd. Pendidikan Agama Sikap dan tingkah laku
Kristen
15 Heni Agus Wigati, S. Pd. Penjasorkes Sikap, pengetahuan,
ketrampilan
16 Henny Herawati, S. Pd. Bahasa Inggris Tes tertulis, lisan

139. Teknik penilaian

No Nama Guru Teknik penilaian yang digunakan
Mata
Tes Penga Penuga Porto Lainnya
Pelajaran
matan san folio
1 Rumiyati, S. Pd. Tematik    -
2 Jumiati, S. Pd. Tematik    -
3 Kristina Ujiati, S. Pd. Tematik  -  -
4 Sulamah, S. Pd. Tematik  -  -
5 Budi Murni, S. Pd. Tematik    -
6 Mulyani, S. Pd. Tematik    -
7 Tugiyan, S. Pd. Tematik    -
8 Risnu Basuki, S. Pd. Tematik    
9 Bardah, S. Pd. Semua    -
bidang studi
10 Rachmat Karno Utomo, Semua    
S. PD.SD. bidang studi
11 Roch. Endah Semua    -
Herminingtyas, S. Pd. bidang studi
12 Hartati, S. Pd, M. Pd. Semua    -
bidang studi
13 Marliyah, A. Md. Pendidikan    
Agama

40
 Islam
14 Wantini, S. Pd. Pendidikan    -
Agama
Kristen
15 Heni Agus Wigati, S. Pd. Penjasorkes    -
16 Henny Herawati, S. Pd. Bahasa  -  -
Inggris

140. Pengolahan hasil penilaian

Bentuk dari bukti
No Nama Guru Mata Pelajaran pengolahan hasil
penilaian
1 Rumiyati, S. Pd. Tematik Daftar nilai dan Hasil
nilai rapot
2 Jumiati, S. Pd. Tematik Daftar nilai dan Hasil
nilai rapot
3 Kristina Ujiati, S. Pd. Tematik Daftar nilai dan Hasil
nilai rapot
4 Sulamah, S. Pd. Tematik Daftar nilai dan Hasil
nilai rapot
5 Budi Murni, S. Pd. Tematik Daftar nilai dan Hasil
nilai rapot
6 Mulyani, S. Pd. Tematik Daftar nilai dan Hasil
nilai rapot
7 Tugiyan, S. Pd. Tematik Daftar nilai dan Hasil
nilai rapot
8 Risnu Basuki, S. Pd. Tematik Daftar nilai dan Hasil
nilai rapot
9 Bardah, S. Pd. Semua bidang Daftar nilai dan Hasil
studi nilai rapot
10 Rachmat Karno Utomo, Semua bidang Daftar nilai dan Hasil
S. PD.SD. studi nilai rapot
11 Roch. Endah Semua bidang Daftar nilai dan Hasil
Herminingtyas, S. Pd. studi nilai rapot
12 Hartati, S. Pd, M. Pd. Semua bidang Daftar nilai dan Hasil
studi nilai rapot
13 Marliyah, A. Md. Pendidikan Daftar nilai dan Hasil
Agama Islam nilai rapot
14 Wantini, S. Pd. Pendidikan Daftar nilai dan Hasil
Agama Kristen nilai rapot
15 Heni Agus Wigati, S. Pd. Penjasorkes Daftar nilai dan Hasil
nilai rapot
16 Henny Herawati, S. Pd. Bahasa Inggris Daftar nilai dan Hasil
nilai rapot

141. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa

41
 No Nama Guru Mata Pelajaran Jumlah hasil pekerjaan
siswa yang
dikembalikan
1 Rumiyati, S. Pd. Tematik 40
2 Jumiati, S. Pd. Tematik 39
3 Kristina Ujiati, S. Pd. Tematik 31
4 Sulamah, S. Pd. Tematik 29
5 Budi Murni, S. Pd. Tematik 28
6 Mulyani, S. Pd. Tematik 30
7 Tugiyan, S. Pd. Tematik 31
8 Risnu Basuki, S. Pd. Tematik 30
9 Bardah, S. Pd. Semua bidang 26
studi
10 Rachmat Karno Utomo, Semua bidang 31
S. PD.SD. studi
11 Roch. Endah Semua bidang 32
Herminingtyas, S. Pd. studi
12 Hartati, S. Pd, M. Pd. Semua bidang 28
studi
13 Marliyah, A. Md. Pendidikan 375
Agama Islam
14 Wantini, S. Pd. Pendidikan 375
Agama Kristen
15 Heni Agus Wigati, S. Pd. Penjasorkes 375
16 Henny Herawati, S. Pd. Bahasa Inggris 375

142. Daftar guru yang melaksanakan program remidial dan pengayaan.

No Nama Guru Mata Pelajaran Keterangan program
remidial dan pengayaan
yang dilakukan
1 Rumiyati, S. Pd. Tematik Remidial / Pengayaan
2 Jumiati, S. Pd. Tematik Remidial / Pengayaan
3 Kristina Ujiati, S. Pd. Tematik Remidial / Pengayaan
4 Sulamah, S. Pd. Tematik Remidial / Pengayaan
5 Budi Murni, S. Pd. Tematik Remidial / Pengayaan
6 Mulyani, S. Pd. Tematik Remidial / Pengayaan
7 Tugiyan, S. Pd. Tematik Remidial / Pengayaan
8 Risnu Basuki, S. Pd. Tematik Remidial / Pengayaan
9 Bardah, S. Pd. Semua bidang Remidial / Pengayaan
studi
10 Rachmat Karno Utomo, Semua bidang Remidial / Pengayaan
S. PD.SD. studi
11 Roch. Endah Semua bidang Remidial / Pengayaan
Herminingtyas, S. Pd. studi
12 Hartati, S. Pd, M. Pd. Semua bidang Remidial / Pengayaan
studi
13 Marliyah, A. Md. Pendidikan Remidial / Pengayaan
Agama Islam
14 Wantini, S. Pd. Pendidikan Remidial / Pengayaan
Agama Kristen
15 Heni Agus Wigati, S. Pd. Penjasorkes Remidial / Pengayaan

42
 16 Henny Herawati, S. Pd. Bahasa Inggris Remidial / Pengayaan

143. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah mengkomunikasikan 16
2 Guru yang belum mengkomunikasikan -
Jumlah 16

144. Pelaporan hasil penilaian akhhlak siswa pada akhir semester (yang baru selesai) dari
guru di luar guru agama
No Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah mengkomunikasikan 16
2 Guru yang belum mengkomunikasikan -
Jumlah 16

145. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai) dari
guru diluar guru kewarganegaraan.
No Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah mengkomunikasikan 16
2 Guru yang belum mengkomunikasikan -
Jumlah 16

146. Rapat Koordinasi ulangan tengah, akhir semester, dan kenaikan kelas.
No Pihak yang hadir Hadir Tidak
1 Kepala Sekolah √
2 Guru Kelas
Kelas I √
Kelas II √
Kelas III √
Kelas IV √
Kelas V √
Kelas VI √
3 Guru mata pelajaran
Pendidikan Agama √
Pendidikan Jasmani √
Bahasa Inggris √
4 Tata Usaha √

147. Rapat Penentuan kriteria kenaikan kelas.

No Pihak yang hadir Hadir Tidak
1 Kepala Sekolah √
2 Guru Kelas
Kelas I √
Kelas II √
Kelas III √
Kelas IV √
Kelas V √
Kelas VI √

43
 3 Guru mata pelajaran
Pendidikan Agama √
Pendidikan Jasmani √
Bahasa Inggris √
4 Tata Usaha √

148. Rapat Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan kelompok mata
pelajaran pendidikan jasmani, olahraga dan kesehatan.
No Pihak yang hadir Hadir Tidak
1 Kepala Sekolah √
2 Guru Kelas
Kelas I √
Kelas II √
Kelas III √
Kelas IV √
Kelas V √
Kelas VI √
3 Guru mata pelajaran
Pendidikan Agama √
Pendidikan Jasmani √
Bahasa Inggris √
4 Tata Usaha √

149. Rapat penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia,
kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga dan
kesehatan.
No Pihak yang hadir Hadir Tidak
1 Kepala Sekolah √
2 Guru Kelas
Kelas I √
Kelas II √
Kelas III √
Kelas IV √
Kelas V √
Kelas VI √
3 Guru mata pelajaran
Pendidikan Agama √
Pendidikan Jasmani √
Bahasa Inggris √
4 Tata Usaha √

150. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali siswa.
No Kegiatan pokok yang dilakukan
1 Rapat pengambilan raport tengah semester
2 Rapat pengambilan raport akhir semester

44
151. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas pendidikan
Kota atau Kankemenag Kota.
Tanggal Pelaksanaan Selisih
Tahun Semester Tanggal Pelaporan
UAS hari
2012/2013 Gasal 5-11 Desember 2012 12 Desember 2012 7 hari
Genap 4-9 Maret 2013 10 Maret 2013 7 hari
2013/2014 Gasal 14-19 Desember 2013 20 Desember 2013 7 hari
Genap 20-25 April 2013 26 April 2014 7 hari
2014/2015 Gasal 9 Desember 2014 15 Desember 2014 7 hari
Genap 14-19 Desember 2015 20 April 2015 7 hari

152. Rapat penentuan kelulusan siswa

No Pihak yang hadir Hadir Tidak
1 Kepala Sekolah √
2 Guru Kelas
Kelas I √
Kelas II √
Kelas III √
Kelas IV √
Kelas V √
Kelas VI √
3 Guru mata pelajaran
Pendidikan Agama √
Pendidikan Jasmani √
Bahasa Inggris √
4 Tata Usaha √

153. Nilai rata-rata kriteria kelulusan: 2, 08

154. Nilai minimal mata pelajaran :
Bahasa Indonesia = 2.50
IPA = 2,00
Matematika = 1,75

155. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian (SKHUN).

No Tgl. Pengumuman hasil UN Tgl penyerahan SKHUN Selisih hari
1 16 Juni 2015 22 Oktober 2015 2 hari

156. Penerbitan dan penyerahan ijazah

No Tgl. Blanko diterima Tgl. Penyerahan Ijazah Selisih hari
1 15 September 2015 01 Oktober 2015 2 Minggu

45
157. Hal-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru
No Hal-hal yang dipertimbangkan
1 Daya Tampung
2 Faktor usia
3 Tempat tinggal peserta didik

Semarang, April 2016

Kepala SDN Pendrikan Lor 01

TRI UDIYATI, S. Pd.

NIP. 19600708 198304 2 008

46