PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANARAJA DTP
Jalan Raya Wanaraja no.30 Kecamatan Wanaraja
Tlp (0262)444118 Garut
Email :wanaraja30@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTPWANARAJA
Nomor : 440/190/PKM.KDKB/I/2017

TENTANG

PENILAIAN KINERJAPUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTPWANARAJA

Menim : a. bahwa
bang
keberhasilanpelaksanaanmanajemenpuskesmasditentukanolehko
nsistensidankepatuhanparapelaksanadalammelaksanakankegiata
n yang sudahdirencanakanpadaperencanaanpuskesmas;

b. untukmenjaminkonsistensidankepatuhanterhadappelaksanarenca
na, dilakukankegiatanpengawasandan monitoring
melaluilokakarya mini puskesmas yang dilakukansetiapbulan.
Pencapaiankegiatanpadaakhirtahundilakukanevaluasidalambentu
kpenilaian;

c. bahwa sehubungan dengan butir adan b tersebut diatas maka

perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
DTPWANARAJA. tentang PenilaianKinerja;

Mengin : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia,Nomor 36 Tahun

gat 2009,tentangKesehatan;

2. Undang-undangRepublik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2014,

tentang Tenaga kesehatan;

3. PeraturanPresidenRepublik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

tentangSistemKesehatanNasional;

4. PeraturanPresiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang Jaminan

Kesehatan Nasional;

5. PeraturanMenteriKesehatanNomor 292/Menkes/Per/1992
 tentangRekamMedis;

6. Peraturan Kementerian Kesehatan No.

1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

7. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019 akreditasi
sebagai salah satu syarat credentialing;

8. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor

828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

10. Peraturan Bupati Garut Nomor 69 Tahun 2008 tentang

organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Meneta : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMASTENTANG PENILAIAN

pakan KINERJA PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS DTPWANARAJA

: Penilaiankinerjamerupakanrangkaiankegiatanmanajemenpuskesmas
Kesatu untukmenilaibagaimanakemampuanpencapaianterhadap target yang
telahditetapkandalamrencanapuskesmas
Tujuanpenilaiankinerja:
1. TujuanUmum
Tercapainyatingkatkinerjapuskesmas yang berkualitassecara
optimal dalammendukungtujuanpembangunankesehatan;
2. TujuanKhusus
 Mendapatgambarantingkatpencapaianhasilcakupandanmut
ukegiatansertamanajemenpuskesmaspadaakhirtahunkegiat
an;
 Mengetahuitingkatkinerjapuskesmaspadaakhirtahunberdas
arkanurutanperingkatkategorikelompokpuskesmas;
 Mendapatkaninformasianalisakinerjapuskesmasdanbahan
masukandalampenyusunanrencanakegiatanpuskesmasdan
dinaskesehatankabupaten/kotauntuktahun yang akan
dating
 Puskesmasdapatmelakukanidentifikasidananalisamasalah,
mencaripenyebabdanlatarbelakangsertahambatanmasalahk
esehatandiwilayahkerjaUPTDPuskesmasDTP
Wanarajaberdasarkanadanyakesenjanganpencapaiankinerj
apuskesmas;
 PuskesmasdanDinasKesehatanKabupaten/Kota
dapatmenetapkantingkaturgensisuatukegiatanuntukdilaks
anakansegerapadatahun yang
akandatangberdasarkanprioritasnya.

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

 ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau
kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan seperlunya;

:
Kedua

Ditetapkan di : WANARAJA
Pada Tanggal : 05 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas DTP
WANARAJA,

H.Budi Prasetyo
Pembina
NIP. 19710905 200212 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANARAJA
Jl. Wanaraja No. 85 Kecamatan Wanaraja Kabupaten Garut Kode Pos44161
TLP : (0262) 542342 HOTLINE SMS : 0895342443214
HOTLINE E-mail :pkmWanaraja@gmail.com

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DTPWANARAJA

NOMOR :440/190/PKM.KDKB/I/2017
Tentang: PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TANGGAL : 05/01/2017

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS DTP WANARAJA
TAHUN 2016

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS : Wanaraja
KABUPATEN : Garut
KINERJ
CAKUPAN
A
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(5/6 X
(4/3 X 100%)
100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
 I. UPAYA KESEHATAN WAJIB          
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN          
  PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG          
1 CakupanKomunikasi Interpersonal danKonseling(KIP/K) 42,634 5.00
2 CakupanPenyuluhankelompokolehpetugas di 96 96.50
dalamgedungPuskesmas
3 CakupanInstitusiKesehatanber-PHBS 8 100.00
  PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG    
4 CakupanPengkajiandanPembinaan PHBS di 8,827 55.00
TatananRumahTangga
5 CakupanPemberdayaanMasyarakatmelaluiPenyuluhanKelompok 648 100.00
olehPetugas di Masyarakat
6 CakupanPembinaan UKBM dilihatmelaluipersentase (%) 54 65.00
PosyanduPurnama&Mandiri
7 CakupanPembinaanPemberdayaanMasyarakatdilihatmelaluiPers 10 60.00
entase (%) DesaSiagaAktif (untukKabupaten)/ RW SiagaAktif
(untukkota)
8 CakupanPemberdayaanIndividu/ 804 50.00
KeluargamelaluiKunjunganRumah
CAKUPAN  
VARIABEL
1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN        
1 CakupanPengawasanRumahSehat 8,827 75.00
2 CakupanPengawasanSarana Air Bersih 6,352 80.00
3 CakupanPengawasanJamban 6,949 75.00
4 Cakupanpengawasan SPAL 5,007 80.00
5 CakupanPengawasanTempat-TempatUmum (TTU) 288 75.00
6 CakupanPengawasanTempatPengolahanMakanan (TPM) 160 75.00
7 CakupanPengawasanIndustri 19 75.00
8 CakupanKegiatanKlinikSanitasi 2,387 25.00
CAKUPAN  
VARIABEL
1.B.
C. UPAYA KIA & KB        
   KESEHATAN IBU        
1 CakupanKunjunganIbuHamil K4 976 95.00
2 CakupanPertolonganPersalinanolehTenagaKesehatan 931 90.00
3 CakupanKomplikasiKebidanan yang ditangani 195 80.00
4 CakupanPelayananNifas 931 90.00
  KESEHATAN ANAK    
5 CakupanKunjunganNeonatus 1 (KN1) 909 90.00
6 CakupanKunjunganNeonatusLengkap (KN Lengkap) 909 90.00
7 CakupanNeonatusdenganKomplikasi yang ditangani 133 15.00
8 CakupanKunjunganBayi 887 100.00
9 CakupanPelayananAnakBalita 3,551 100.00
  KELUARGA BERENCANA    
10 CakupanPeserta KB Aktif 8,052 75.00
CAKUPAN    
VARIABEL
1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT        
1 CakupanKeluargaSadarGizi 300 100.00
2 CakupanBalitaDitimbang (D/S) 3,346 85.00
3 CakupanDistribusiKapsul Vitamin A bagiBayi (6-11 bulan) 469 90.00
4 CakupanDistribusiKapsul Vitamin A BagiAnakBalita (12-59 bulan) 2,593 90.00
5 CakupanDistribusiKapsul Vitamin A bagiIbuNifas 931 97.40
6 CakupanDistribusi Tablet Fe 90 tablet padaibuhamil 976 97.60
7 CakupanDistribusi MP- ASI BadutaGakin - 100.00
8 Cakupanbalitagiziburukmendapatperawatan - 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 146 90.00
CAKUPAN  
VARIABEL
1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M        
  PELAYANAN IMUNISASI DASAR        
1 Cakupan BCG 887 98.00
2 Cakupan DPTHIB 1 887 98.00
3 Cakupan DPTHIB 3 887 93.00
4 Cakupan Polio 4 887 90.00
 5 CakupanCampak 887 90.00
  PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN    
6 Cakupan BIAS DT 824 95.00
7 Cakupan BIAS TD 1,566 95.00
8 Cakupan BIAS Campak 824 95.00
9 CakupanPelayananImunisasiIbuHamil TT2+ 976 90.00
10 CakupanDesa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 10 85.00
11 CakupanSistemKewaspadaanDini 52 90.00
12 CakupanSurveilansTerpaduPenyakit 12 90.00
13 CakupanPengendalian KLB 10 100.00
  PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT    
14 CakupanPenderitaPeneumoniaBalita 434 86.00
15 CakupanPenemuanPasienbaru TB BTA Positif 33 80.00
16 CakupanKesembuhanPasien TB BTA Positif 34 85.00
17 CakupanPenderita DBD yang ditangani 27 100.00
18 CakupanPenemuanPenderitaDiare 1,204 100.00

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : Wanaraja
KABUPATEN : Garut
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN          
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH          
1 CakupanSekolah (SD/MI/ sederajat) yang 19 100.00
melaksanakanpenjaringanKesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A.  
 B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA        
1 CakupanPembinaanKelompokOlahraga 26 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B.  
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.        
1 CakupanKeluargaDibina (KeluargaRawan) 148 100.00
2 CakupanKeluargaRawanSelesaiDibina KM III 148 100.00
3 CakupanKeluargaRawanSelesaiDibina IV 148 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.C.  
D. UPAYA KESEHATAN KERJA        
1 CakupanPembinaanPos UKK 1 - 100.00 -
2 CakupanPenangananPenyakitAkibatKerja (PAK) 2,701 100.00
danPanyakitAkibatHubunganKerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D.  
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT      
1 CakupanPembinaanKesehatan Gigi di Masyarakat 54 60.00
2 CakupanPembinaanKesehatan Gigi di TK 3 80.00
3 CakupanPembinaanKesehatan Gigi danMulut di SD/ MI 19 80.00
4 CakupanPemeriksaanKesehatan Gigi danMulutSiswa TK 111 80.00
5 CakupanPemeriksaanKesehatan Gigi danMulutSiswa SD 813 80.00
6 CakupanPenangananSiswa TK yang 10 100.00
MembutuhkanPerawatanKesehatan Gigi
7 CakupanPenangananSiswa SD yang 95 100.00
MembutuhkanPerawatanKesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E.    
F. UPAYA KESEHATAN JIWA      
1 CakupanDeteksiDiniGangguanKesehatanJiwa 1,856 20.00
2 CakupanPenangananPasienTerdeteksiGangguanKesehatanJiwa 1,903 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F.    
G. UPAYA KESEHATAN INDERA      
  KESEHATAN MATA      
1 CakupanSkriningKelainan/ gangguanrefraksipadaanaksekolah 3,426 80.00
2 CakupanPenanganankasuskelaiananrefraksi 3 100.00
3 Cakupanskriningkatarak 276 100.00
4 CakupanPenangananPenyakitKatarak 90 100.00
 5 Cakupanrujukangangguanpenglihatanpadakasus Diabetes   100.00
Milituske RS
6 CakupanKegiatanPenjaringanPenemuanKasusGangguanPendeng 744 80.00
aran di SD/MI
7 CakupanKasusGangguanPendengaran di SD/MI yang ditangani 45 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G.    
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT    
1 CakupanPelayananUsila 2,727 19.00
2 CakupanPembinaanUsiaLanjutpadaKelompokUsialanjut 10 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H.    
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL    
1 CakupanPembinaanUpayaKesehatanTradisional (Kestrad) 5 13.00
2 CakupanPengobatTradisionalTerdaftar/ berijin 5 100.00
3 CakupanPembinaaanKelompok Taman ObatKeluarga (TOGA) 1 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I.      
CAKUPAN VARIABEL 2.    

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN TAHUN 2016

PUSKESMAS : Wanaraja
KABUPATEN : Garut
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN          
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH          
1 CakupanSekolah (SD/MI/ sederajat) yang 778
melaksanakanpenjaringanKesehatan 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.A.    
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA    
1 CakupanPembinaanKelompokOlahraga 26
 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B.    
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.    
1 CakupanKeluargaDibina (KeluargaRawan) 131
100.00
2 CakupanKeluargaRawanSelesaiDibina KM III 131
100.00
3 CakupanKeluargaRawanSelesaiDibina IV 131
100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.C.    
D. UPAYA KESEHATAN KERJA    
1 CakupanPembinaanPos UKK 1
100.00
2 CakupanPenangananPenyakitAkibatKerja (PAK) 2,701
danPanyakitAkibatHubunganKerja (AHK) 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.D.    
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT    
1 CakupanPembinaanKesehatan Gigi di Masyarakat 57
60.00
2 CakupanPembinaanKesehatan Gigi di TK 3
80.00
3 CakupanPembinaanKesehatan Gigi danMulut di SD/ MI 19
80.00
4 CakupanPemeriksaanKesehatan Gigi danMulutSiswa TK 136
80.00
5 CakupanPemeriksaanKesehatan Gigi danMulutSiswa SD 778
80.00
6 CakupanPenangananSiswa TK yang 10
MembutuhkanPerawatanKesehatan Gigi 100.00
7 CakupanPenangananSiswa SD yang 94
MembutuhkanPerawatanKesehatan Gigi 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.E.    
F. UPAYA KESEHATAN JIWA    
1 CakupanDeteksiDiniGangguanKesehatanJiwa 55,153
20.00
 2 CakupanPenangananPasienTerdeteksiGangguanKesehatanJiwa 2,764
100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F.    
G. UPAYA KESEHATAN INDERA    
  KESEHATAN MATA    
1 CakupanSkriningKelainan/ gangguanrefraksipadaanaksekolah 3,552
80.00
2 CakupanPenanganankasuskelaiananrefraksi 9
100.00
3 Cakupanskriningkatarak 160
100.00
4 CakupanPenangananPenyakitKatarak 14
100.00
5 Cakupanrujukangangguanpenglihatanpadakasus Diabetes Milituske -
RS 100.00
6 CakupanKegiatanPenjaringanPenemuanKasusGangguanPendengar 820
an di SD/MI 80.00
7 CakupanKasusGangguanPendengaran di SD/MI yang ditangani 23
100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G.    
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT    
1 CakupanPelayananUsila 682 19.00
2 CakupanPembinaanUsiaLanjutpadaKelompokUsialanjut 10
100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H.    
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL    
1 CakupanPembinaanUpayaKesehatanTradisional (Kestrad) 5
13.00
2 CakupanPengobatTradisionalTerdaftar/ berijin 3
100.00
3 CakupanPembinaaanKelompok Taman ObatKeluarga(TOGA) 1
100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I.        
CAKUPAN VARIABEL 2.        
Ditetapkan di : WANARAJA
Pada Tanggal : 05 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas DTP
WANARAJA,

Dr. H.Indra Hisyam Saptarina

NIP.19740419 200604 1 011