PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA

NOMOR : 188.3/591/YAN/RSJMS/2022

TENTANG
KEBIJAKAN INSTALASI
PADA RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan tugas pokok dan fungsi

Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma diperlukan regulasi dalam
bentuk Kebijakan yang mengatur pada tataran strategis
dan/atau berskala makro yang bersifat mengikat;
b. bahwa Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Jiwa Mutiara
Sukma di Bidang Pelayanan dan penunjang diatur dengan
Kebijakan Instalasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan penyesuaian ketentuan
regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma
maka Peraturan Direktur tentang kebijakan instalasi yang
ada perlu ditinjau kembali.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

5. Undang – Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;

6. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang – Undangan;
7. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara;
8. Undang – Undang Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Jiwa;
9. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;

-1-
10. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Badan Layanan Umum;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Wajib
Lapor;
14. Peraturan Pemerintah Nomor 93 Tahun 2015 tentang Rumah
Sakit Pendidikan;
15. Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Tenaga Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Gizi;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
411/Menkes/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan dan Praktek Tenaga Gizi;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 91 Tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Transfusi Darah;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 66 Tahun 2016 tentang
K3 Rumah Sakit;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019 tentang
Kesehatan Lingkungan;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2020 tentang
Penyelenggaraan IPWL;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087 Tahun 2010
tentang Standar K3 RS;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
di Rumah Sakit;
26. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang
Pentunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar
Pelayanan Minimal;
27. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

-2-
 tentang Pedoman Teknis Pengelolan Badan Layanan Umum
Daerah;
28. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
29. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
228/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Yang Wajib Dilaksanakan
Daerah;
30. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
31. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
519/Menkes/PER/III/2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Anestesologi dan Terapi Intensif di Rumah Sakit;
32. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
33. Peraturan Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor 9
Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi
Nusa Tenggara Barat Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Inspektoran, Bappeda dan Lembaga Teknis
Daerah Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA

MUTIARA SUKMA TENTANG KEBIJAKAN INSTALASI
PADA RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT.

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Provinsi Nusa Tenggara Barat;

2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai unsur

penyelenggaraan pemerintahan daerah;
3. Gubernur adalah Gubernur Nusa Tengara Barat;

4. Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma yang selanjutnya disebut RSJ Mutiara
Sukma adalah Rumah Sakit Jiwa Daerah Klas B Khusus milik Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Barat;

-3-
 5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi Nusa
Tenggara Barat;
6. Jabatan struktural adalah jabatan yang secara nyata dan tegas diatur dalam
lini organisasi yang terdiri atas direktur, Kepala bagian, Kepala bidang,
Kepala Sub Bagian dan Kepala Seksi;
7. Jabatan fungsional khusus yang selanjutnya disebut JFK adalah kedudukan
yang menunjukkan tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak seseorang
pegawai negeri sipil dalam satuan organisasi yang dalam pelaksanaan
tugasnya didasarkan pada keahlian dan/atau ketrampilan tertentu serta
bersifat mandiri;
8. Jabatan fungsional umum yang selanjutnya disebut JFU adalah jabatan
fungsional yang untuk pengangkatan ke dalam jabatan dan kenaikan
pangkatnya tidak disyaratkan dengan angka kredit;
9. Kebijakan adalah regulasi internal yang bersifat strategis, berskala makro
dan mengikat;
10. Instalasi adalah lembaga internal yang merupakan wadah bagi kelompok
jabatan fungsional dan/atau unit pelaksana teknis yang dipimpin oleh
seorang kepala instalasi;
11. Kebijakan instalasi adalah regulasi internal yang bersifat strategis berskala
makro dan mengingkat di unit pelayanan (instalasi) yang ada di Rumah
Sakit Jiwa Mutiara Sukma;
12. Unit pelayanan adalah unit yang menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan yaitu rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, radiologi,
laboratorium, rehabilitasi, fisioterapi, gigi dan mulut, tumbuh kembang
anak, GMO, Napza, psikogeriatri, psikologi dan pelayanan penunjang
lainnya.

BAB II RUANG LINGKUP

Pasal 2
Ruang lingkup Peraturan Direktur tentang Kebijakan Instalasi ini meliputi :
a. Kebijakan Umum Instalasi;
b. Kebijakan Instalasi Gawat Darurat;

c. Kebijakan Instalasi Rawat Jalan;

d. Kebijakan Instalasi Rawat Inap;

e. Kebijakan instalasi Detoksifikasi dan Rehabilitasi Napza;

-4-
 f. Kebijakan Instalasi Rahabilitasi Psikososial;

g. Kebijakan Instalasi Rekam Medik dan Penjaminan;

h. Kebijakan Instalasi Kesehatan Jiwa Masyarakat;

i. Kebijakan Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit;

j. Kebijakan Instalasi Farmasi;
k. Kebijakan Instalasi Laboratorium;
l. Kebijakan Instalasi Pendidikan dan Pelatihan;
m. Kebijakan Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit;
n. Kebijakan Instalasi Gizi;

Pasal 3
Kebijakan Umum Instalasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, meliputi :
1. Peralatan di unit harus dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
2. Pelayanan di unit harus berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien;
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS);
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak pasien;
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan;
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali;
8. Setiap bulan wajib membuat laporan;

Pasal 4
Kebijakan Instalasi Gawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b,
meliputi :
1. Pelayanan Gawat Darurat buka 24 jam terus menerus, 7 hari seminggu terbagi
dalam 3 shift;
2. IGD Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma melayani pasien psikiatri,non psikiatri
terbatas,pasien psikiatrik dalam kehamilan selama tidak infartu/gawat
janin/kedruratan obstetri lainnya (sesuai kemampuan);
3. Pelayanan gawat darurat di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma merupakan
pelayanan darurat level III;
4. Setiap pasien yang datang berobat ke instalasi gawat darurat (IGD) harus
mendaftar ke bagian administrasi gawat darurat;
5. Pelayanan gawat darurat tanpa membayar uang muka;

-5-
6. IGD melayani pasien peserta dengan penjamin yang bekerjasama dengan
Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma dan mandiri/umum;
7. Penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat yang datang ke IGD di luar jam
kerja tetap diberikan pelayanan sesuai dengan kondisinya;
8. Petugas IGD meliputi dokter jaga,perawat,tenaga farmasi,admisi onsite 24 jam
sedangkan petugas kasir sampai jam 20.00 Wita;
9. Pengamanan di IGD dilakukan 24 jam dengan dibantu satpam jaga;
10. Setiap pasien yang datang ke IGD dilakukan triage untuk mendapatkan
pelayanan yang tepat dan sesuai dengan kondisi pasien;
11. Tindakan skrining dan triage pasien dilakukan dokter jaga IGD dengan
dibantu perawat yang sudah terlatih;
12. Petugas IGD melakukan tindakan kegawatdaruratan sesuai yang diperlukan.
13. Skrining IGD meliputi skrining psikitri dan non psikiatri;
14. Pasien yang terindikasi menular maupun infeksius dapat diterima di IGD dan
ditempatkan secara terpisah dari pasien lainnya (diruang khusus);
15. Dokter jaga IGD melakukan tindakan setelah konsultasi ke DPJP;
16. Dokter jaga IGD bertanggung jawab penanganan kondisi emergensi yang
mengancam nyawa,tindakan selanjutnya setelah keadaan stabil dokter jaga
konsultasi ke DPJP;
17. Resusitasi di IGD Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma terbatas pada resusitasi
non invasif;
18. Pada pasien “Death on arrival” (DOA) tidak melakukan resusitasi kecuali atas
permintaan keluarga;
19. Karena tidak tersedianya ruang transit khusus jenazah, pemindahan pasien
meninggal di IGD dan pasien DOA ke kamar jenazah dilakukan kurang dari 2
jam post mortem, sedangkan pemulasaran jenazahnya akan di bawa ke RS lain
yang bekerja sama (MOU) dengan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma;
20. Dokter IGD bertindak sebagai leader code blue saat diperlukan;
21. Perawat IGD bertindak sebagai tim code blue;
22. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostic / terapi / specimen
dan tindakan medis yang tidak tersedia di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma
dapat dilakukan rujukan ke Rumah Sakit lain termasuk juga bagi pasien yang
memerlukan rujukan rawat inap yang diindikasikan karena penyakitnya.
23. Rujukan pasien keluar didampingi petugas sesuai kriteria;
24. Obatan-obatan emergensi harus selalu tersedia di IGD dalam pantauan petugas
farmasi;
25. Dokter umum yang bertugas di IGD harus memiliki minimal salah satu
sertifikat : PPGD/ACLS/BLS/GELS dan pelatihan kegawat daruratan psikiatri

-6-
 yang masih berlaku;
26. Setiap perawat IGD harus memiliki sertifikat BTCLS yang masih berlaku dan
pelatihan kegawat daruratan psikiatri;

Pasal 5
Kebijakan Instalasi Rawat Jalan sebagaimana diatur dalam Pasal 2 huruf c, meliputi:
1. Jam pelayanan instalasi rawat jalan sesuai jam kerja;
2. Setiap pasien yang datang ke instalasi rawat jalan harus dibuatkan catatan medis
rawat jalan dan hasil semua asesmen di dokumentasikan;
3. Setiap keluarga wajib membawa pasien saat melakukan pemeriksaan atau
pengobatan di instalasi rawat jalan kecuali keadaan tertentu yang di setujui oleh
kepala instalasi rawat jalan;
4. Pelayanan di rawat jalan di lakukan oleh dokter/dokter spesialis sesuai
kompetensinya;
5. Setiap pemeriksaan penunjang di instalasi rawat jalan harus berdasarkan atas
permintaan dokter;
6. Tindakan medis di rawat jalan dilakukan oleh dokter/dokter spesialis sesuai
kompetensinya;
7. Pelayanan institusi penerima wajib lapor dilaksanakan pada jam kerja rawat
jalan;
8. Pelayanan rehabilitasi Napza rawat jalan dilakukan di instalasi rawat jalan;
9. Pelayanan instalasi rawat jalan meliputi : Pelayanan psikometri, Gigi dan
mulut, Radiologi, Elektromedik, Anak dan remaja (MSC) dan Rehabilitasi
medik;
a. Kebijakan pelayanan Psikometri meliputi :
1) Jam pelayanan unit psikologi sesuai jam kerja;
2) Pelayanan di unit psikologi merupakan pelayanan yang dapat di akses
langsung oleh pasien maupun atas kiriman dokter;
3) Pelayanan psikologi di RSJMS meliputi :
• Pemeriksaan psikologi, yang terdiri dari : observasi,
psikotes/psikometri dan wawancara,
• Konsultasi
• Terapi
• Training
• Ceramah / penyuluhan
• Pelayanan lintas unit kerja
• Pelayanan psikologi mobile
4) Unit psikologi melayani pasien rawat jalan dan rawat inap;

-7-
 5) Psikometri yang dilakukan terhadap pasien rawat inap adalah atas
permintaan dokter penanggung jawab pasien;
6) Dalam pelaksanaan psikometri, psikolog dapat dibantu oleh asisten
psikolog / tester yang telah dilatih untuk memberikan instruksi dan
mengoreksi hasil tes;
7) Terapi psikologi dilakukan oleh psikolog;
8) Analisis hasil tes psikologi dan laporan hasil pemeriksaan psikologi
dibuat oleh psikolog;
9) Training, ceramah / penyuluhan dilakukan oleh psikolog;
10) Pelayanan psikologi mobile dilaksanakan oleh psikolog dibantu asisten
psikolog / tester;
b. Kebijakan pelayanan gigi dan mulut meliputi :
1) Pelaksnaan kegiatan Klinik Gigi dan Mulut, meliputi :
• Melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang bersifat
promotif melalui penyuluhan kepada pasien di Rumah Sakit Jiwa
Mutiara Sukma dan melalui media yang bekerjasama dengan PKRS
Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma;
• Melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang bersifat
preventif melalui kegiatan pembersihan karang gigi (scalling) kepada
pasien di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma;
• Melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang bersifat
kuratif dan rehabilitatif :
a) Pre medikasi
o Pengobatan (pemberian resep)
b) Konservasi
o Perawatan saraf /perawatan saluran akar
o Penambalan tetap dengan Glass Ionomer
o Penambalan tetap dengan Ligth Curring
c) Exodontia
o Pencabutan gigi tetap
o Pencabutan gigi sulung
2) Setiap tindakan exodontia dipastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan
tepat sisi dengan penandaan;
3) Pelayanan di Klinik Gigi dan Mulut hanya pada jam kerja pelayanan;
4) Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut untuk pasien rawat inap intensif
dilakukan di ruang rawat inap;
5) Pasien sub akut gigi akan dilakukan pemeriksaan gigi dan mulut;

-8-
 6) Dokter gigi / dokter gigi Spesialis dan Terapis Gigi melakukan kegiatan
sesuai dengan kewenangan dan kompetensinya;
7) Jika dokter gigi / dokter gigi Spesialis berhalangan hadir, maka
dilakukan pendelegasian wewenang kepada terapis gigi dan mulut
sesuai kompetensi yang berlaku;
8) Untuk situasi keadaan tertentu jika diperlukan tambahan pemeriksaan
akan diatur dalam SPO pelayanan gigi dan mulut;

c. Kebijakan pelayanan radiologi meliputi :

1) Pelayanan radiologi sesuai standar, undang-undang/peraturan dan SPO
yang berlaku;
2) Pelayanan radiologi harus adekuat, teratur dan nyaman sesuai dengan
kebutuhan pasien;
3) Staf radiologi terkait harus mendapatkan pelatihan dan sosialisasi untuk
prosedur dan peralatan baru;
4) Pelayananan radiologi dilaksanakan pada jam kerja, khusus untuk kasus
gawat darurat dilaksanakan 24 jam dengan sistem on call dan hanya
dilakukan di ruang radiologi;
5) Staf yang bekerja di radiologi adalah staf yang berkompeten sesuai
dengan keahliannya, mengikuti peraturan tenaga kesehatan yang berlaku
dan harus selalu ditingkatkan sesuai dengan perkembangan ilmu dan
teknologi tekini;
6) Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi dilakukan secara langsung oleh
dokter spesialis radiologi maupun dengan teleradiologi/teleradiografi
dengan menggunakan sosial media (Watshapp/BBM) atau E-mail;
7) Radiologi RSJMS hanya melayani pemeriksaan foto konvensional tanpa
kontras, sedangkan untuk foto kontras, periapikal, panoramic, USG, CT
Scan, Mammografi dan MRI dilakukan rujukan ke RS lain yang ditunjuk
oleh RSJMS;
8) Radiologi RSJMS memiliki program keselamatan/keamanan yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial di radiologi dan di area lain
yang mendapat pelayanan radiologi;
9) Setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K 3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja) dalam melaksanakan tugasnya;
10) Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya di radiologi diatur sesuai
dengan SPO;
11) Radiologi mengidentifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui
proses yang sfesifik dan peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan;

-9-
 12) Staf radiologi diberikan orientasi dan pelatihan tentang praktik
keselamatan/keamanan kerja dan penggunaan bahan berbahaya sesuai
dengan SPO;
13) Setiap hasil pemeriksaan radiologi divalidasi oleh kepala ruang;
14) Petugas yang melakukan pemeriksaan radiologi, interpretasi tes,
supervisi dilaksanakan oleh tenaga yang berkompeten;
15) RSJMS menetapkan kerangka waktu untuk laporan hasil pemeriksaan;
16) Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat
darurat diukur dan didokumentasikan dengan format yang baku;
17) Radiologi menetapkan nilai kritis hasil pemeriksaan radiologi, hasil
disampaikan kepada dokter yang meminta pemeriksaan, dimonitor dan
dicatat di rekam medis;
18) Radiologi RSJMS sudah memakai system computerize radiografi (CR)
sehingga selain film thermal, tidak lagi memerlukan reagensia seperti
Developer dan Fixer;
19) Permintaan pelayanan radiologi baik didalam maupun di luar rumah sakit,
yang meliputi pendaftaran, pengiriman pasien rujukan dan pengambilan
hasil pemeriksaan sesuai SPO;
20) Radiologi menetapkan nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan, dievaluasi
dan direvisi secara berkala;
21) RSJMS menetapkan pengawas yang kompeten dalam pelaksanaan
pelayanan radiologi;
22) RSJMS menetapkan program kontrol mutu untuk radiologi klinis baik
yang di dalam maupun di luar dan dilakukan oleh tenaga yang kompeten;
23) Radiologi ikut serta dalam program mutu eksternal dan
didokumentasikan;
24) RSJMS menetapkan dokter spesialis radiologi dalam pelayanan
radiologi;
d. Kebijakan pelayanan Elektromedik meliputi :
1) Setiap pasien berhak untuk mendapat informasi tentang prosedur,
manfaat dan risiko pelayanan di unit elektromedik;
2) Setiap petugas elektromedik yang melakukan pelayanan harus memiliki
surat tugas dari rumah sakit;
3) Setiap petugas elektromedik yang melakukan pelayanan harus memakai
APD (alat pelindung diri) yaitu berupa sarung tangan dan masker;
4) Setiap pasien mendapatkan pelayanan elektrodiagnostik sesuai dengan
advis dari dokter;

-10-
 5) Peralatan medis di unit elektromedik dibersihkan sesuai dengan jenis dan
bahannya, sesuai dengan standar prosedur operasional yang ada;
6) Pelayanan di unit elektromedik meliputi :
a) Pemeriksaan EKG :
• Pasien dilakukan pemeriksaan EKG atas permintaan dari dokter;
• Pasien rawat inap yang berusia lebih dari atau sama dengan 45
tahun wajib dilakukan pemeriksaan EKG;
• Pemeriksaan EKG dilakukan oleh perawat yang sudah terlatih;
• Pembacaan EKG oleh dokter yang berkompeten;
b) Pemeriksaan EEG/Brain Mapping
• Pasien dilakukan pemeriksaan EEG/Brain Mapping atas
permintaan dari dokter;
• Pemeriksaan EEG/Brain Mapping dilakukan di unit
elektromedik;
• Pemeriksaan EEG/Brain Mapping dilakukan oleh perawat yang
sudah terlatih;
• Pembacaan EEG/Brain Mapping oleh dokter yang berkompeten,
pembacaan paling lama 3 hari setelah pemeriksaan;
e. Kebijakan pelayanan Anak dan Remaja (MSC) meliputi :
1) Pelayanan rawat jalan unit kesehatan jiwa anak dan remaja dilakasanakan
di Klinik Mental Sehat Ceria;
2) Pelayanan / tindakan di unit kesehatan jiwa anak dan remaja
mengutamakan standar mutu dan keselamatan pasien;
3) Klinik Mental Sehat Ceria melayani pasien sampai dengan usia 18 tahun;
4) Pelayanan klinik Mental Sehat Ceria dilaksanakan pada jam kerja rawat
jalan;
5) Pelayanan meliputi : kasus psikiatri anak, kasus medis umum
komorbiditas gangguan psikiatri, skrining tumbuh kembang anak,
psikoterapi, terapi okupasi, terapi wicara dan asuhan keperawatan;
6) Semua pasien harus diperiksa psikiater sebelum dilakukan tindakan dan
atau pemeriksaan lebih lanjut;
7) Semua pasien yang memerlukan okupasi terapi dan terapi wicara harus
dilakukan asesmen dan follow up oleh dokter spesialis kedokteran fisik
dan rehabilitasi;
8) Petugas pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan kompetensi;
9) Pelayanan rawat inap unit kesehatan jiwa anak dan remaja dilaksanakan
di ruang perawatan instalasi rawat inap;

-11-
 10) Pelayanan rawat inap anak dan remaja dikhususkan bagi usia di atas 12
tahun;
f. Kebijakan pelayanan Rehabilitasi medik meliputi :
1) Unit rehabilitasi medik dapat memberikan pelayanan berupa pelayanan
dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi, pelayanan fisioterapi,
pelayanan okupasi terapi dan pelayanan terapi wicara;
2) Pelayanan rehabilitasi medik dapat diberikan kepada pasien rawat jalan
dan rawat inap dengan rujukan dari dokter dan tenaga medis lainnya
maupun akses / permintaan langsung oleh pasien;
3) Jam pelayanan di unit rehabilitasi medik sesuai jam kerja rawat jalan;
4) Pelaksanaan pelayanan rawat jalan fisioterapi dilaksanakan di ruang
fisioterapi;
5) Pelayanan rawat jalan okupasi terapi dan terapi wicara untuk anak
dilaksanakan di ruang okupasi terapi dan terapi wicara;
6) Pelaksanaan pelayanan rawat inap fisioterapi dilaksanakan di ruang
fisioterapi apabila memerlukan peralatan / modalitas yang ada di ruang
fisioterapi;
7) Pelaksanaan pelayanan rawat inap okupasi terapi dan terapi wicara untuk
anak dilaksanakan di ruang okupasi terapi dan terapi wicara apabila
memerlukan peralatan / modalitas yang ada di ruang okupasi terapi dan
terapi wicara;
8) Pelaksanaan pelayanan rawat inap fisioterapi, terapi okupasi dan terapi
wicara dilaksanakan di ruang perawatan pasien (rawat inap) apabila
pasien tidak dapat dibawa keluar ruang perawatan dan hanya memerlukan
terapi manual;
9) Pelayanan rehabilitasi medik diselenggarakan sesuai dengan alur dan
prosedur pelayanan yang ditetapkan;
10) Petugas pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan kompetensi;
11) Pelayanan unit rehabilitasi medik meliputi pelayanan kasus geriatri,
pediatri, muskuloskeletal, neuromuskular, kardiorespirasi, intervensi
nyeri, prosedur diagnostik dan aktifitas fungsional;
12) Dokumentasi pasien di unit rehabilitasi medik dalam bentuk asesmen
medik rehabilitasi medik, asesmen keperawatan dan asesmen atau
formulir layanan terapi oleh bagian fisioterapi, okupasi terapi dan terapi
wicara;

-12-
 Pasal 5
Kebijakan Instalasi Rawat Inap sebagaimana diatur dalam Pasal 2 huruf d, meliputi:
1. Instalasi Rawat Inap melayani pasien anak, remaja, dewasa, dan usia lanjut;
2. Semua pelayanan dan fasilitas yang ada di Instalasi Rawat Inap harus
memenuhi standar dan aturan yang berlaku;
3. Petugas wajib menjamin bahwa alat perkakas dan semua bahan habis pakai di
semua ruangan rawat inap tersedia dan terjaga kualitasnya;
4. Semua petugas wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin
Praktek (SIP) sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan masih berlaku;
5. Pelayanan Instalasi Rawat Inap dilaksanakan dalam 24 jam terintegrasi dan
berkelanjutan;
6. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, etika profesi dan
SOP (Standar Operasional prosedur) yang berlaku;
7. Semua petugas wajib memenuhi hak pasien dan keluarga sesuai dengan
peraturan yang berlaku;
8. Semua petugas wajib mengidentifikasi dan menghormati nilai – nilai pasien dan
keluarga
9. Petugas wajib menjaga privasi pasien;
10. Petugas wajib mengidentifikasi dan melindungi pasien yang beresiko;
11. Dalam melaksanakan tugasnya, setiap petugas wajib memenuhi dalam
ketentuan K3RS;
12. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan;
13. Koordinasi evaluasi dan laporan wajib dilaksanakan minimal 1 bulan sekali;
14. Seluruh layanan rawat inap wajib memberikan pelayanan yang paripurna;
15. Pasien, keluarga, penunggu dan pengunjung harus mematuhi tata tertib yang
berlaku di RSJ Mutiara Sukma;
16. Semua pasien rawat inap dan/ keluarganya harus mendapatkan assesment
informasi mengenai persetujuan umum, tata tertib instalasi rawat inap, hak dan
kewajiban pasien, serta tindakan kedokteran;
17. Pasien diputuskan rawat inap oleh Dokter jika setelah di evaluasi didapatkan
adanya indikasi dan kebutuhannya dapat dipenuhi oleh fasilitas dan sumber
daya yang ada di RSJ Mutiara Sukma;
18. Ruang Rawat Inap Psikiatri menerima Pasien Baru dari Instalasi Rawat Jalan
dan Instalasi Gawat Darurat, serta menerima pasien dengan skor/nilai total
PANSS EC ≥ 20
19. Pada keadaan darurat, dokter jaga Ruangan, dokter jaga IGD atau dokter
spesialis kedokteran jiwa dapat melakukan tindakan medis yang diperlukan

-13-
 dengan memberikan informasi sesegera mungkin pada pasien maupun
keluarga.
20. Tindakan medis harus dikerjakan oleh tenaga medis dengan memperhatikan
keselamatan pasien dan pada tindakan medis tertentu dapat didelegasikan
kepada tenaga kesehatan non medis yang terlatih.
21. Pasien yang telah mendapatkan persetujuan Dokter untuk rawat inap harus
menyelesaikan administrasi pendaftaran dan menandatangani lembar
pernyataan menyetujui peraturan RSJ Mutiara Sukma sebelum masuk ke ruang
rawat inap;
22. Pengiriman pasien yang akan rawat inap diantar oleh petugas rawat jalan atau
petugas IGD ke ruangan rawat inap;
23. Mobilisasi di lingkungan RSJ Mutiara Sukma harus didampingi petugas;
24. Setiap pasien rawat inap harus mempunyai identitas yang sama dan sesuai
dengan identitas diri dalam Rekam Medis pasien;
25. Setiap pasien rawat inap harus memiliki DPJP (Dokter Penanggung Jawab
Pasien), yang memberikan asuhan medis pada pasien sejak hari pertama di
rawat hingga keluar rumah sakit;
26. Semua pelayanan atau tindakan terhadap pasien, dan hasil pemeriksaan pasien
harus di dokumentasikan dalam bentuk Rekam Medis;
27. Pasien di rujuk jika kebutuhan layanannya tidak dapat dipenuhi oleh fasilitas
dan sumber daya yang ada di RSJ Mutiara Sukma ke rumah sakit lain yang
mampu memenuhi kebutuhan layanan pasien tersebut;
28. Pasien pulang jika sudah mendapatkan persetujuan DPJP dan pasien pasien
juga tetap memiliki hak untuk pulang atas permintaan sendiri jika memiliki
alasan tertantu
29. Setiap pasien yang akan meninggalkan layanan rawat inap harus memenuhi
kewajiban administrasinya;
30. Tindakan medis harus dikerjakan oleh tenaga medis dengan memperhatikan
keselamatan pasien dan pada tindakan medis tertentu dapat didelegasikan
kepada tenaga kesehatan non medis yang terlatih.
31. Pasien rawat inap dapat diberikan cuti dengan alasan penting, berdasarkan
rekomendasi dari DPJP dan selama pasien dirumah menjadi tangggung jawab
dari keluarga.

-14-
 Pasal 6
Kebijakan Instalasi Detoksifikasi dan Rehabilitasi Napza sebagaimanadiatur dalam Pasal
2 huruf e, meliputi:
1. Setiap pasien rehabilitasi napza yang rawat inap mendaftar pada bagian
pendaftaran pasien rawat inap (admisi) dan mendapatkan rekam medis
2. Setiap pasien rawat inap harus mempunyai identitas yang sama dan sesuai
dengan identitas pada rekam medis pasien
3. Setiap pasien rawat inap harus ditetapkan oleh DPJP
4. Semua pelayanan atau tindakan terhadap pasien harus dicatat secara lengkap
dalam rekam medis
5. Semua hasil pemeriksaan pasien rawat inap di catat dalam berkas rekam medis
6. Instalasi detoksifikasi dan rehabilitasi napza merawat pasien penyalahgunaan
Napza baik dual diagnosa maupun murni kasus napza untuk rawat inap.
7. Instalasi detoksifikasi dan rehabilitasi napza menerima pasien umum,BPJS
PBI,Rujukan tim asesmen terpadu,putusan pengadilan dan rujukan dari
kejaksaan tinggi.
8. Pelayanan rawat inap napza dilaksanakan dalam 24 jam,terintegrasi dan
berkelanjutan.
9. Ruang perawatan hanya kelas III.
10. Pelayanan pasien diampu oleh semua DPJP psikiater.
11. Instalasi detoksifikasi dan rehabilitasi napza meliputi perawatan detoksifikasi
dan rehabilitasi medis ketergantungan Napza.
12. Instalasi detoksifikasi dan rehabilitasi napza dilakukan secara terintegrasi
dengan unit lain.
13. Pasien dual diagnosa dan murni napza apabila ada komorbiditas penyakit fisik
dapat dikonsulkan bagian lain dan bila perlu dipindahkan ke ruangan perawatan
fisik atau dirujuk.
14. Pasien murni napza dan dual diagnosa dilakukan assesment napza.
15. Pasien putusan pengadilan dapat menjalani rawat jalan sesuai putusan
pengadilan.
16. Setiap pasien dan pengunjung instalasi detoksifikasi dan rehabilitasi napza
harus diperiksa badan dan barang bawaan oleh petugas.
17. Pasien rehabilitasi napza tidak boleh ditunggu keluarga
18. Pasien rehabilitasi napza diberikan ijin cuti perawatan dengan alasan
penting,selama di rumah menjadi tanggung jawab keluarga.

-15-
 Pasal 8
Kebijakan Instalasi Rehabilitasi Psikososial sebagimana diatur dalam Pasal2 huruf f,
meliputi:
1. Instalasi rehabilitasi psikososial memberikan pelayanan kepada pasien
psikiatri rawat inap atau rawat jalan sesuai dengan rujukan dokter.
2. Pengiriman pasien rawat inap baru disertai dengan foto dan RM......
ditandatangani DPJP, jika tidak lengkap akan dikembalikan ke ruangan.
3. Pasien rawat inap yang mengikuti kegiatan rehabilitasi psikososial
menggunakan seragam rumah sakit.
4. Pemeriksaan pasien baru (seleksi pasien) dilakukan oleh petugas fungsional
di instalasi rehabilitasi psikososial (dokter,psikolog,perawat,Okupasi
terapis,pekerja sosial).
5. Pemeriksaan pasien baru (seleksi pasien) di lakukan untuk menentukan
apakah pasien tersebut mampu mengikuti kegiatan di instalasi rehabilitasi
psikososial atau tidak.
6. Pasien yang belum mampu mengikuti kegiatan berdasarkan hasil
pemeriksaan di kembalikan ke ruang rawat inap.
7. Pemeriksaan pasien baru (seleksi pasien) dimulai pukul 11.00 - selesai
8. Pelayanan kegiatan rehabilitasi psikososial pasien rawat inap pagi di mulai
pukul 09.00 – 11.00 wita.
9. Pelayanan pasien rehabilitasi psikososial rawat jalan di mulai pukul 10.00 –
15.00 wita.
10. Pelaksanaan pelayanan rehabilitasi psikososial pasien rawat inap meliputi :
a. Terapi okupasi :
1) Terapi aktivitas kelompok sosial
2) Terapi kelompok pemecahan masalah
3) Terapi kelompok relaksasi
4) Terapi kelompok asertif
5) Terapi kelompok ekspresi
6) Terapi kelompok manajemen stres
b. Terapi modalitas (terapi music, ADL, terapi olah raga, pertanian, tata
boga, play terapi)
c. Terapi religi
d. Terapi rekreasi
e. Terapi family gathering
f. Psikoterapi
g. Terapi pre - vokasional

-16-
 11. Pelaksanaan pelayanan pasien rawat jalan (day care) adalah
a. Terapi psiko edukasi
b. Terapi manajemen kasus
c. Terapi latihan ketrampilan sosial
d. Terapi vokasional
e. Terapi okupasi
f. Terapi dukungan hidup
g. Terapi religi
h. Terapi rahbilitasi kognitif
i. Terapi aktivitas kelompok
12. Pasien mengikuti kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang telah
ditentukan dan dijadwalkan saat pemeriksaan.
13. Petugas fungsional (dokter, psikolog,perawat,okupasi terapis dan pekerja
sosial) dan secara tim berwenang melakukan pemeriksaan menentukan
perencanaan terapi dan melakukan evaluasi.
14. Instruktur kegiatan bertanggung jawab terhadap kegiatan dan evaluasi
kegiatan harian terhadap pasien yang di bimbing.
15. Pasien rawat inap dikembalikan keruangan setelah selesai mengikuti
kegiatan atau mengganggu kegiatan oleh petugas rehabilitasi.
16. Setelah pasien pulang dari rawat inap,proses rehabiltasi psikosial di
harapkan masih di lanjutkan ke program rehabilitasi psikosial rawat jalan
(day care).
17. Kegiatan terapi kerohanian dilakukan berkelompok sesuai dengan agama
dan keyakinan masing-masing.
18. Kegiatan terapi kerohanian secara individu dilakukan di ruang rehabilitasi
atau ruang rawat inap sesuai dengan permintaan pelayanan.

Pasal 9
Kebijakan Instalasi Rekam Medis dan Penjaminan sebagimana diatur dalam Pasal 2 huruf
g, meliputi:
1. Instalasi Rekam Medis adalah instalasi yang mempunyai tugas
menyelenggarakan dan mengkoordinasikan pelayanan rekam medis (distribusi,
assembling, coding, indexing, reporting, filling) pemantauan mutu rekam medis
diseluruh unit pelayanan.
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap disertai tanggal dan jam,
dapat dibaca, serta membubuhkan nama dan tanda tangan staf klinis yang
menulis di rekam medis serta dapat dibaca minimal oleh 3 (tiga) orang.

-17-
3. Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis dan berhak menulis
di rekam medis adalah staf klinis yang memberikan pelayanan langsung
terhadap pasien terkait.
4. Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis adalah:
a. Profesional pembei asuhan yang telah mendapat kewenangan terhadap
pasien terkait:
b. Staf klinis pemberi asuhan terhadap pasien terkait;
c. Staf rekam medis sesuai penugasannya;
d. Direktur dan atau jajaran manajemen sesuai kebutuhan;
e. Komite medis/sub komite terkait sesuai kebutuhan;
f. Komite keperawatan/sub komite terkait sesuai kebutuhan;
g. Panitia review rekam medis;
h. Semua tenaga tersebut telah di kridensial dan telah diberikan kewenangan
klinis.
i. Tenaga kesehatan atau peserta didik yang telah mendapat ijin Direktur
Rumah Sakit.
5. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh semua petugas
rumah sakit dan tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis serta
pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Jika melanggar dapat dikenakan sanksi
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan,
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan;
dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan atau audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien;
7. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada point
delapan (8) bentuk kertas dan elektronik harus dilakukan secara tertulis kepada
Direktur Rumah Sakit.
8. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan.
9. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara membuat garis lurus pada
tulisan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan tidak boleh

-18-
 menggunakan tipe-X serta dibubuhi paraf dan nama tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
10. Setiap pasien Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma memiliki 1 (satu) nomor
rekam medis yang digunakan untuk selamanya (Unit Numbering System).
11. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma didata melalui
Tempat Pendaftaran Pasien (registrasi) untuk pasien rawat jalan dan IGD dan
Admis untuk pasien rawat inap.
12. Identitas pasien sesuai dengan KTP/KK/SIM/PASPOR yang masih berlaku.
13. Setiap pencatatan nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku
kata yang terdiri dari nama pasien dan dilengkapi dengan bin (untuk laki-laki)
atau binti (untuk perempuan) kemudian diikuti oleh nama ayah dan untuk
penulisan title dicatat dibelakang nama pasien.
14. Setiap pendaftaran pasien yang menggunakan jaminan harus diperiksa
kelengkapan administrasinya oleh petugas.
15. Apabila pasien datang dengan tanpa dilengkapi identitas maka penulisan nama
untuk laki-laki (Mr.X) dan perempuan (Mrs.X).
16. Pendaftaran pasien rawat jalan dan gawat darurat dapat dilakukan secara
langsung di loket pendaftaran pendaftaran. Khusus pendaftaran rawat jalan
dapat dilakukan secara online melalui perangkat android (aplikasi) dan
menggunakan mesin pasien anjungan mandiri.
17. Pasien yang mempunyai 2 (dua) nomor rekam medis atau lebih, maka dokumen
rekam medisnya digabung menjadi satu dengan menggunakan nomor yang
pertama kali datang.
18. Penyimpanan dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan
rawat inap disimpan dalam satu tempat (sentralisasi).
19. Penjajaran dokumen rekam medis menggunakan system angka akhir atau
Terminal Digit Filling (TDF).
20. Penulisan simbol atau singkatan harus sesuai dengan Buku Panduan
Penggunaan Kode, Simbol dan Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit.
21. Setiap penulisan tanda bahaya, misalnya: simbol warna merah (resiko alergi),
warna kuning (resiko jatuh), warna hijau (resiko bunuh diri), warna orange
(resiko lari), dan warna ungu (menolak atau tidak dilakukan resusitasi)
menggunakan penanda sticker yang ditempel di map rekam medis.
22. Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma menjaga privasi dan kerahasiaan data serta
informasi pasien berdasarkan atas peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
23. Privasi dan kerahasiaan rekam medis Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma
meliputi

-19-
 a. Setiap pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis.
b. Setiap pasien memiliki satu dokumen rekam medis yang lengkap dan
akurat.
c. Data dan informasi pasien merupakan informasi yang berkelanjutan.
d. Dokumen rekam medis milik rumah sakit, isi rekam medis milik pasien.
e. Yang dimaksud isi rekam medis pada point d adalah dalam bentuk
ringkasan rekam medis.
f. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien
atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan pasien, atau keluarga
pasien yang berhak untuk itu.
g. Dokumen rekam medis pasien berbentuk dokumen fisik dan dalam bentuk
elektronik yang tersimpan dalam komputer atau server.
h. Semua data rekam medis dan data elektronik serta server disimpan dengan
baik dan aman diruang penyimpanan.
i. Tidak diizinkan untuk tenaga lain menggunakan rekam medis bentuk
kertas dan elektronik tanpa seizin Direktur Rumah Sakit Jiwa Mutiara
Sukma.
j. Selain petugas yang mempunyai hak akses, tidak diperkenankan masuk
keruang penyimpanan rekam medis.
k. Ruang rekam medis difasilitasi finger lock.
24. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis dengan berprinsip keamanan dan kerahasiaan pasien.
25. Setiap informasi yang bersifat medis tidak boleh disebarkan oleh pegawai
rumah sakit kecuali jika ada izin tertulis dari direktur Rumah Sakit Jiwa Mutiara
Sukma.
26. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien sesuai peraturan
perundang-undangan.
27. Proses transfer pasien (perpindahan pasien dari unit satu ke unit lainnya dalam
rumah sakit atau dari rumah sakit keluar menuju pelayanan kesehatan lain atau
kerumah sakit lain) didokumentasikan di dalam dokumen rekam medis pasien.
28. Dokumen rekam medis harus diisi secara lengkap dalam waktu 1x24 jam
setelah pasien mendapat pelayanan atau keluar pelayanan.
29. Kepala ruang rawat inap bertanggungjawab atas kelengkapan dan kembalinya
dokumen rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu
tidak lebih dari 1x 24 jam.
30. Dokumen rekam medis rawat jalan, IGD dikembalikan dalam waktu 1x24 jam
setelah selesai dipergunakan untuk keperluan pelayanan kesehatan

-20-
31. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan dari ruang perawatan maupun
poliklinik dan IGD siap dilakukan assembling sesuai prosedur assembling.
32. Pasien yang memerlukan data rekam medisnya dapat diberikan resume medis
atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan penunjang dan riwayat
pelayanan yang telah diberikan untuk resume medis rawat jalan dibuatkan
apabila pasien meminta, dengan menggunakan form resume medis rawat jalan.
Resume medis rawat inap dibuat setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh
dokter penanggungjawab pasien.
33. Seluruh hasil pemeriksan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
dokumen rekam medis yang telah ditetapkan.
34. Instalasi Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait rekam medis.
35. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan menyatu
menggunakan sistem sentralisasi.
36. Penyimpanan rekam medis di ruang rekam medis aktif sekurang kurangnya 10
tahun sejak tanggal kunjungan terakhir, kemudian disimpan selama 5 tahun
diruang penyimpanan inaktif.
37. Pemusnahan rekam medis inaktif dilakukan oleh panitia/tim yang dibentuk oleh
Direktur Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma.
38. Proses pemusnahan harus melalui tahapan penilaian rekam medis meliputi nilai
guna, nilai histori, nilai legal dan hal-hal khusus lainnya yang dilakukan pada
rekam medis inaktif.
39. Pemusnahan rekam medis inaktif dilakukan dengan cara pembakaran atau
pencacahan dokumen medis sampai benar-benar tidak dapat dikenali lagi, atau
diserahkan pada pihak ke 3 yang disaksikan oleh panitia atau tim yang
dituangkan dalam berita acara.
40. Pemberian kode terhadap penyakit, tanda-tanda, gejala, cidera atau temuan-
temuan lain yang telah ditetapkan oleh dokter menggunakan kode klasifikasi
sesuai dengan buku ICD-10 (International Statistical Clasification of diseases
and related heart problem revisi ke 10) versi WHO dan dimonitoring
pelaksanaannya.
41. Pemberian kode tindakan medis baik pembedahan maupun non pembedahan
menggunakan kode klasifikasi sesuai dengan buku ICD-9-CM (International
Statistical Clasification of diseases Nith Revision, Klinical Modivication ) dan
dimonitoring pelaksanaannya
42. Setiap penulisan simbol/singkatan harus sesuai dengan Buku Panduan Kode,
Simbol, Singkatan dan Definisi yang boleh dan tidak boleh digunakan yang
berlaku di RSJ Mutiata Sukma

-21-
 43. Audit/ riview rekam medis dilakukan secara berkala dan berfokus pada
ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan rekam medis
44. Dokumen rekam medis didistribusikan oleh petugas pendistribusian kemasing-
masing poliklinik sesuai dengan klinik yang dituju
45. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:
a. Waktu kedatangan dan keluar pasien
b. Ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat
c. Instruksi tindak lanjut asuhan
46. Permintaan visume et repertum tidak bisa dilakukan oleh pasien (secara
pribadi), surat permohonan permintaan visume et repertum harus dibawa oleh
pihak kepolisian.
47. RSJ Mutiara Sukma melindungi dan mencegah nilai/rusaknya dokumen rekam
medis dan penggunaannya dari badan/orang yang tidak berkepentingan.
48. Review rekam medis dilakukan oleh panitia rekam medis secara berkala dan
berfokus pada kelengkapan rekam medis, keterbacaan dan ketepatan waktu.
49. Review rekam medis dilakukan pada dokumen rekam medis pasien yang masih
dirawat (telaah terbuka) dan dokumen rekam medis pasien yang sudah pulang
(telaah tertutup) menggunakan sampel yang mewakili.
50. Proses review dilaksanakan oleh Panitia Rekam Medis yang memiliki
otoritas/kewenangan dalam pengambilan keputusan terhadap penyusunan serta
perubahan formulir rekam medis pada saat rapat review rekam medis
51. Waktu review rekam medis bisa bersifat terencana (setiap 3 bulan) dan segera
(bila perubahan rekam medis secara signifikan berpengaruh terhadap
keselamatan pasien/bersifat mengancam.
52. Hasil review rekam medis dilaporkan secara berkala kepada Direktur Rumah
Sakit dan dibuatkan upaya perbaikan.

Pasal 10
Kebijakan Instalasi Kesehatan Jiwa Masyarakat sebagimana diatur dalam Pasal 2huruf h,
meliputi:
1. Instalasi kesehatan jiwa masyarakat (keswamas) mengelola kegiatan
pelayanan kesehatan jiwa berbasis masyarakat.
2. Instalasi keswamas mengkoordinasikan kegiatan lintas sektor untuk
pelayanan kesehatan jiwa pasien pasien gelandangan/terlantar dan tidak
diterima oleh keluarga/lingkungan.
a. Gelandangan/orang terlantar mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa
rawat inap maupun rawat jalan.
b. Penanggung jawab gelandangan/terlantar pada saat membutuhkan

-22-
 pelayanan kesehatan jiwa di RSJ Mutiara Sukma akan berkoordinasi
dengan pihak dinas sosial
c. Pemulangan pasien yang tidak diterima oleh keluarga/lingkungan
instalasi kesehatan jiwa masyarakat akan berkoordinasi dengan pihak
dinas sosial.
3. Pelayanan pendampingan korban kekerasan sesuai dengan standar prosedur
operasional (SPO) pendampingan korban kekerasan.
4. Penanganan pasien gangguan jiwa korban pasung bekerja sama dengan
dinas terkait di wilayah setempat.
5. Kegiatan integrasi usaha kesehatan jiwa dilaksanakan dengan pihak-pihak
yang telah melakukan kerjasama dengan RSJ Mutiara Sukma.
6. Petugas dalam kegiatan integrasi usaha kesehatan jiwa adalah
manajemen,kepala instalasi keswamas dan kepala instalasi PKRS.
7. Petugas dalam kegiatan mobile clinic kesehatan jiwa masyarakat adalah
Psikiater/dokter umum,Perawat,Apoteker dan Penyuluh kesehatan
masyarakat.
8. Petugas dalam Kegiatan home visite adalah perawat,dokter umum,penyuluh
kesehatan masyarakat dan pekerja sosial.
9. Petugas dalam Kegiatan dropping adalah perawat,penyuluh kesehatan
masyarakat dan pekerja sosial.

Pasal 11
Kebijakan Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit sebagimana diatur dalam Pasal 2
huruf i, meliputi:
1. Peningkatan koordinasi dan kerjasama lintas sektor dalam promosi
kesehatan jiwa
2. Pemenuhan media edukasi dan informasi sesuai dengan kebutuhan
unit pelayanan dengan melampirkan materi edukasi
3. Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit menyediakan edukator yang
ahli dibidangnya untuk mendukung pemberian edukasi dan informasi
pelayanan sesuai dengan SPO
4. Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit menyediakan penterjemah
baik penterjemah bahasa daerah, bahasa asing, maupun bahasa isyarat
sesuai kebutuhan pasien bekerjasama dengan pihak lain sesuai dengan
SPO
5. Pelaksanaan asessmen kesehatan jiwa dilaksanakan di sekolah dan
masyarakat
6. Pelaksanaan edukasi diberikan kepada pasien, keluarga dan
pengunjung di IGD, rawat jalan, dan rawat inap

-23-
 7. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dilaksanakan sesuai
dengan SPO
8. Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit melaksanakan kegiatan baik
di dalam maupun di luar gedung
9. Kegiatan promosi kesehatan rumah sakit RSJ Mutiara Sukma
mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2018
tentang Penyelenggaraan Promosi Kesehatan Rumah Sakit

Pasal 12
Kebijakan Instalasi Farmasi sebagimana diatur dalam Pasal 2 huruf j, meliputi:
1. Instalasi farmasi adalah unit pelaksana fungsional yang menyelenggarakan
seluruh kegiatan pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit diantaranya kegiatan
yang bersifat manajerial berupa pengelolaan sediaan farmasi, BMHP, dan alat
kesehatan serta kegiatan farmasi klinis.
2. Pelayanan Farmasi meliputi seleksi, perencanaan, pengadaan, penyimpanan,
peresepan, pencatatan, pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian,
pendokumentasian dan pemantauan, sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
3. RSJMS melibatkan semua staf rumah sakit yang terlibat dalam pengelolaan
perbekalan farmasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. RSJMS dalam pelayanan farmasi dilaksanakan dengan sistem satu pintu dan
instalasi farmasi bertanggung jawab terhadap semua perbekalan farmasi yang
beredar di rumah sakit.
5. Instalasi dalam menyelenggarakan pelayanan kefarmasian harus
mempertimbangkan faktor resiko yang terjadi yang disebut dengan manajemen
resiko.
6. RSJMS menerapkan medication safety bersama dengan tim keselamatan pasien
melalui pelaporan, investigasi, serta tindak lanjutnya untuk mencegah
terjadinya medication error.
7. Instalasi Farmasi dipimpin oleh Apoteker yang memilliki Surat Tanda
Registrasi dan Surat Izin Praktek Apoteker.
8. Pola ketenagaan di Instalasi Farmasi mengacu pada Standar Pelayanan Farmasi
di Rumah Sakit.
9. Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional, dan kosmetika.
10. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologis dalam rangka
penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan
kesehatan, dan kontrasepsi untuk manusia.

-24-
11. Alat kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang dikelola oleh Instalasi
Farmasi berupa alat medis habis pakai/peralatan non elektromedik.
12. RSJMS menyediakan daftar obat di Rumah Sakit.
13. Formularium merupakan daftar obar yang disepakati staf medis, disusun oleh
Komite Farmasi dan Terapi, yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
14. RSJMS melibatkan Instalasi Farmasi, Komite Farmasi dan Terapi serta Staf
Rumah sakit dalam pengelolaan obat, penyusunan, pengembangan
formularium dan revisi terhadap formularium sesuai perkembangan terbaru,
keamanan dan efektifitasnya setiap tahun.
15. Perencanaan mengacu pada Formularium Rumah Sakit dan pelaksanaannya
dilakukan sesuai dengan regulasi.
16. Tinjauan ulang/review terhadap Formularium rumah sakit dilaksanakan paling
lama 1 (satu) tahun sekali oleh Komite Farmasi dan Terapi (KFT) dengan
pertimbangan terapetik dan ekonomi dari penggunaan obat.
17. Pengadaan sediaan farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP dilaksanakan oleh
Panitia/Pejabat Pengadaan yang di dalamnya ada tenaga kefarmasian yang telah
ditetapkan oleh Rumah Sakit.
18. Pengadaan sediaan farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP dilakukan berdasarkan
pada perencanaan, kebutuhan cito, dan diutamakan melalui E-catalogue sesuai
peraturan pengadaan barang atau jasa pemerintah yang masih berlaku.
19. Pengadaan obat yang dibutuhkan segera dan tidak ada substitusinya/tidak
tersedia di Rumah Sakit dilakukan sesuai dengan SPO.
20. RSJMS hanya menggunakan obat-obat yang direkomendasikan oleh BPOM
dan tidak recall.
21. Penerimaan perbekalan farmasi dilakukan oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan regulasi.
22. Penyimpanan perbekalan farmasi dilaksanakan sesuai petunjuk dari masing-
masing pabrikan yang bersangkutan.
23. Penyimpanan perbekalan farmasi seperti bahan beracun dan berbahaya (B3),
High Alert, elektrolit konsentrat, gas medis, narkotika/psikotropika, nutrisi
parenteral, obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit, bantuan/hibah
dilakukan sesuai dengan regulasi.
24. RSJMS tidak menerima/mengelola obat sampel/penelitian, kemoterapi, dan
obat radioaktif.
25. Pengelolaan perbekalan farmasi emergensi dilakukan sesuai dengan SPO.
26. RSJMS melakukan penarikan dan pemusnahan obat yang kadaluarsa, rusak dan
tidak dapat digunakan sesuai dengan SPO.

-25-
27. Resep adalah permintaan tertulis dari Dokter atau Dokter Gigi baik dalam
bentuk lembar resep maupun elektronik untuk menyediakan dan menyerahkan
obat bagi pasien sesuai dengan peraturan yang berlaku.
28. Penulisan resep, pemesanan dan pencatatan obat dilakukan sesuai regulasi.
29. RSJMS menetapkan staf medis yang berkompeten dan berwenang dalam
menuliskan resep.
30. RSJMS mengatur pelayanan resep khusus (CITO, automatic stop order).
31. RSJMS mengatur tindakan yang tepat terkait penulisan resep tidak lengkap,
tidak jelas/tidak terbaca sesuai dengan SPO.
32. Pasien geriatri mendapatkan prioritas pelayanan kefarmasian.
33. Pemusnahan arsip resep dilaksanakan paling singkat 3 tahun.
34. Pelayanan resep dimulai dari tahap penerimaan, pengkajian resep,
dispensing/penyiapan sediaan farmasi termasuk peracikan obat, verifikasi
ketepatan obat/pemeriksaan ulang, sampai penyerahan dan pemberian
informasi yang dilakukan sesuai SPO.
35. Instalasi Farmasi tidak melayani resep dari luar rumah sakit.
36. Waktu tunggu pelayanan obat non racikan ≤ 30 menit dan racikan ≤ 60 menit.
37. RSJMS melayani resep pasien rawat jalan BPJS untuk pemakaian selama 7 –
10 hari atau sesuai dengan kebijakan yang berlaku pada kondisi tertentu.
38. Peresepan dan pelayanan obat Non Formularium Nasional bagi pasien BPJS
harus disetujui oleh Komite Farmasi dan Terapi.
39. Pemberian obat pasien rawat jalan dilakukan oleh Apoteker yang telah
memiliki izin dan Tenaga Teknis Kefarmasian yang telah memiliki izin dengan
Supervisi apoteker sesuai SPO.
40. Pemberian obat pasien rawat inap dilakukan oleh petugas yang berwenang dan
berkompeten sesuai SPO.
41. Pelayanan farmasi klinik dilaksanakan oleh Apoteker, apabila Apoteker tidak
ada di tempat atau sedang melaksanakan tugas lain, maka dapat didelegasikan
kepada Tenaga Teknis Kefarmasian.
42. Pelayanan farmasi klinik yang dapat didelegasikan kepada Tenaga Teknis
Kefarmasian adalah pengkajian (telaah administrasi dan farmasetis) dan
pelayanan resep, penelusuran riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi obat,
penyerahan obat, dan pemberian informasi obat.
43. Pelayanan farmasi klinik yang tidak dapat didelegasikan kepada Tenaga Teknis
Kefarmasian adalah konseling, visite, Pemantauan Terapi Obat (PTO),
Monitoring Efek Samping Obat (MESO), dan Evaluasi Penggunaan Obat
(EPO).

-26-
44. Apoteker melakukan visite terhadap pasien yang baru masuk rumah sakit dalam
2x24 jam.
45. Pelaksanaan visite apoteker dilakukan secara mandiri minimal 1 (satu) kali
dalam satu periode rawat inap.
46. Visite Apoteker berfokus pada interaksi obat-obat, obat-makanan, dan
monitoring Efek Samping Obat.
47. RSJMS mengatur penggunaan obat yang dibawa oleh pasien sesuai dengan
SPO.
48. Penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri (self administration) selama
rawat inap tidak diperbolehkan kecuali atas rekomendasi DPJP.
49. RSJMS menerapkan sistem yang seragam, siap digunakan, secara akurat dan
tepat waktu dalam proses penyaluran dan pendistribusian obat.
50. Pencampuran obat sediaan steril dilakukan oleh petugas yang berwenang dan
kompeten, serta telah mendapatkan pelatihan teknis aseptis.
51. Apoteker atau Tenaga Teknis Kefarmasian memberikan edukasi tentang obat
kepada pasien dan atau keluarga pasien, serta tenaga kesehatan lain sesuai SPO.
52. Pemberian edukasi kepada pasien rawat inap dilakukan pada saat pasien akan
keluar dari rumah sakit.
53. RSJMS menyediakan informasi obat yang tepat bagi semua staf rumah sakit
terkait dengan penggunaan obat.
54. Konseling obat dilakukan oleh apoteker kepada pasien dan/atau keluarga pasien
sesuai regulasi.
55. Apoteker melakukan Pemantauan Terapi Obat PTO sesuai regulasi.
56. Setiap efek pengobatan dan efek yang tidak diharapkan terhadap pasien
dimonitor secara kolaboratif sesuai dengan SPO
57. Kegiatan identifikasi dan monitoring Efek Samping Obat (ESO) dan Reaksi
Obat yang Tidak Diinginkan (ROTD) dilaksanakan terutama kepada pasien
yang mendapatkan obat baru.
58. Kegiatan identifikasi dan monitoring ESO atau ROTD tercatat pada formulir,
dikoordinasikan oleh tim KPRS untuk dilaporkan ke rumah sakit melalui KFT.
59. Formulir MESO diisi dan dimasukkan di rekam medis hanya jika ada kejadian
efek samping obat atau ROTD, jika tidak ada kejadian maka formulir MESO
tidak perlu dilampirkan.
60. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) dilakukan oleh apoteker sesuai regulasi.
61. Kajian/review pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat harus dilakukan
paling lama 1 (satu) tahun sekali oleh rumah sakit melalui Komite Farmasi dan
Terapi (KFT).
62. Sistem pelayanan kefarmasian dilaksanakan selama 24 jam per hari.

-27-
 63. Instalasi farmasi menerapkan dan mengembangkan sistem informasi
manajemen, baik dokumentasi maupun administrasi yang dilakukan secara
tertib dan berkesinambungan untuk memudahkan penelusuran kegiatan yang
sudah berlalu.
64. Pengawasan dan pengamanan perbekalan farmasi dilaksanakan melalui proses
stock opname setiap bulan sekali, penggunaan CCTV dan penandaan
pembatasan area di ruang penyimpanan dan jalur lalu lintas perbekalan farmasi.

Pasal 13
Kebijakan Instalasi Laboratorium sebagimana diatur dalam Pasal 2 huruf k, meliputi:
1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar nasional, undang – undang
dan peraturan.
2. Pelayanan laboratorium harus yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk
memenuhi kebutuhan.
3. Pelayanan laboratorium dilakukan selama 24 jam dengan jam kerja sesuai
dengan jadwal dan ketentuan shift jaga.
4. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat dan rawat inap tersedia selama 24
jam.
5. Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan
reputasi baik dan yang memenuhi undang – undang dan peraturan.
6. Instalasi laboratorium menberi tahu kepada pasien bahwa ada hubungan antara
dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit.
7. Instalasi laboratorium membuat dan melaksanakan program
keselamatan/keamanan laboratorium.
8. Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program
manajemen keselamatan/keamanan rumah sakit.
9. Instalasi laboratorium melaksanakan regulasi tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya (B3).
10. Instalasi laboratorium melaksanakan identifikasi resiko keselamatan yang
dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi
resiko keselamatan.
11. Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan pratik
keselamatan/keamanan kerja.
12. Instalasi laboratorium melaksanakan orientasi tentang prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya beracun (B3) yang baru.
13. Penetapan petugas laboratorium dan staf yang mengarahkan dan mensupervisi
pelaksanaan pemeriksaan laboratorium.

-28-
14. Pelaksanaan interprestasi hasil tes dilaksanakan oleh staf yang kompeten dan
cukup berpengalaman.
15. Waktu selesainya hasil pemeriksaan laboratorium ditetapkan dan dipantau
sesuai dengan kerangka waktu yang telah ditetapkan untuk memenuhi
kebutuhan pelanggan.
16. Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik.
17. Instalasi laboratorium menetapkan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap
pemeriksaan laboratorium.
18. Instalasi laboratorium menetapkan pemeriksaan laboratorium yang termasuk
dalam kategori hasil nilai kritis untuk dilakukan pencatatan dan pelaporan
berikut evaluasinya.
19. Instalasi laboratorium membuat, melaksanakan dan melakukan evaluasi
program pengelolaan peralatan laboratorium.
20. Semua peralatan laboratorium dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi secara
rutin dengan melibatkan pihak yang berkompeten.
21. Instalasi laboratorium menetapkan reagen esensial dan bahan lainnya.
22. Reagen esensial dan bahan lain tersedia dan ada proses untuk menyatakan
kapan reagen tidak tersedia serta pengelolaan bila terjadi kekosongan reagen.
23. Instalasi laboratorium membuat buku program pengelolaan dan pemakaian
reagensia.
24. Instalasi laboratorium menetapkan prosedur memandu permintaan
pemeriksaan, pengambilan dan identifikasi pasien, pengiriman spesimen,
penyimpanan dan pengawetan spesimen, penerimaan dan tracking spesimen
serta memperhatikan apabila sampel dikirim keluar rumah sakit.
25. Instalasi laboratorium menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
26. Rentang nilai rujukan disertakan pada hasil laboratorium dan catatan klinis
pada waktu melaporkannya termasuk nilai rentang rujukan dari luar rumah
sakit, apabila pemeriksaan dirujuk keluar rumah sakit.
27. Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten untuk melaksanakan pengarahan
dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain diseluruh
rumah sakit.
28. Instalasi laboratorium melaksanakan kegiatan pemantauan hasil pemeriksaan
dengan melaksanakan pemantapan mutu internal.
29. Penunjukan staf laboratorium yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan kontrol mutu dan pengawasan administrasi.

-29-
 30. Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan.
31. Penentuan staf dalam pelaksanaan untuk memonitor dan mereview semua
pelayanan laboratorium di dalam dan di luar laboratorium.
32. Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk
semua pelayanan dan tes laboratorium spesifik.
33. Dalam penyusunan program kegiatan laboratorium melibatkan dokter
konsultan laboratorium (dokter spesialis patologi klinik).
34. Penetapan daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik berikut proses
pendukungnya.
35. Penunjukan laboratorium rujukan berdasarkan peraturan perundang-undangan
dengan mempertimbangkan legalitas dan kwalitas laboratorium yang ditunjuk.
36. Instalasi laboratorium melaksanakan pelayanan darah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan standar pelayanan.
37. Semua aspek pelayanan darah di Rumah Sakit di bawah tanggung jawab
seorang profesional yang memenuhi syarat dan berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
38. Instalasi laboratorium melaksanakan program kendali mutu untuk
terselengaranya pelayanan darah dan transfusi yang aman.
39. Pelalayan laboratorium akan mendahulukan untuk pasien lansia dan disability.

Pasal 14
Kebijakan Instalasi Pendidikan dan Pelatihan sebagimana diatur dalam Pasal 2 huruf l,
meliputi:
1. Pegawai baru baik PNS maupun Non PNS dan peserta didik wajib mengikuti
orientasi yang dilaksanakan oleh instalasi Diklat.
2. Setiap pegawai yang mengikuti pendidikan maupun pelatihan wajib
melaporkan hasil kegiatan sesuai dengan SPO.
3. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan di Rumah Sakit Jiwa Mutiara
Sukma dilaksanakan satu pintu melalui Instalasi Diklat.
4. Pemohon Penelitian yang akan melakukan pengambilan data penelitian di
Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma wajib mengikuti ketentuan sesuai dengan
SPO.
5. Institusi pendidikan yang akan melakukan kerjasama dalam bidang pendidikan
dengan Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma harus mengajukan permohonan
kerjasama sesuai SPO.
6. Pegawai Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma yang mengikuti pengembangan
SDM ( Sumber Daya Manusia ) baik itu pelatihan, workshop, seminar minimal

-30-
 20 jam pelajaran dalam setahun. Paling sedikit 60% dari sejumlah pegawai
memenuhi jam pelajaran tersebut.

Pasal 15
Kebijakan Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit sebagaimana diatur dalam Pasal 2
huruf m, meliputi:
1. Pelayanan Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS) meliputi
pemeliharaan sarana, listrik, air, peralatan medis, sanitasi dan laundry .
2. Perbaikan sarana Rumah Sakit dilaksanakan oleh teknisi IPSRS, perbaikan
kerusakan yang tidak bisa diselesaikan oleh IPSRS akan dikerjakan oleh pihak
ke III.
3. Peralatan yang memerlukan kalibrasi maupun sertifikasi dilakukan oleh pihak
ke III yang memiliki kewenangan
4. IPSRS bertanggung jawab atas ketersediaan air selama 24 jam sehari, dan atau
7 hari seminggu.
5. IPSRS bertanggung jawab atas ketersediaan listrik selama 24 jam sehari, dan
atau 7 hari seminggu.
6. IPSRS menjamin fasilitas atau sarana medik atau non medik yang handal dan
akurat.
7. Pelaksanaan Pelayanan sanitasi Rumah Sakit dilakukan sesuai dengan SPO.
8. Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya Beracun (LB3) bekerjasama dengan
pihak ke III yang berijin.
9. Uji laboratorium Kesehatan Lingkungan dilakukan setiap 6 bulan sekali
dikerjakan oleh pihak ke III
10. Pemeriksaan kualitas air limbah dilakukan setiap bulan.
11. Pengelolaan linen sesuai dengan SPO.
12. Jika terjadi gangguan terhadap listrik dan alat dalam waktu yang lama (lebih
dari 2 hari), maka pelayanan pencucian akan dikerjakan oleh pihak ke III sesuai
dengan SPO.

Pasal 16
Kebijakan Instalasi Gizi sebagaimana diatur dalam Pasal 2 huruf n, meliputi:
1. Pelayanan gizi diselenggarakan selama 24 jam dengan jam kerja sesuai dengan
jadwal dan ketentuan shift jaga.
2. Instalasi gizi menyediakan makanan pada pasien dan petugas khusus sesuai
dengan SPO.
3. Perencanaan kebutuhan bahan makanan dan peralatan Instalasi Gizi dilakukan
sesuai dengan SPO.

-31-
4. Survey harga bahan makanan dan peralatan Instalasi Gizi dilakukan satu tahun
sekali.
5. Menu makanan pasien menggunakan siklus menu sesuai dengan SPO.
6. Instalasi gizi menyediakan menu khusus untuk pasien pada hari raya umat
muslim ( Idul Fitri dan Idul Adha ) sesuai dengan SPO.
7. Makanan petugas khusus diberikan selama bulan Puasa/Ramadhan dan Idul
Fitri sesuai dengan SPO.
8. Pemesanan bahan makanan kering dan basah dilakukan sesuai dengan SPO.
9. Penerimaan bahan makanan sesuai dengan SPO.
10. Penyimpanan bahan makanan dilaksanakan sesuai dengan SPO.
11. Pengolahan bahan makanan dan pendistribusian makanan dilaksanakan sesuai
dengan SPO.
12. Semua pasien rawat inap diberikan makanan sesuai standar makanan Rumah
Sakit berdasarkan jumlah pasien dan jenis diet serta didokumentasikan.
13. Pemberian makanan untuk pasien yang dirawat di Ruang Instalasi Gawat
Darurat (IGD) adalah pasien sudah ditetapkan menjadi pasien rawat inap dan
masih dalam jam pelayanan makanan.
14. Penyajian makanan menggunakan alat makan sesuai dengan SPO.
15. Pemberian makanan pasien diberikan sesuai dengan SPO.
16. Penarikan peralatan makan minum pasien oleh pekarya / pengolah makanan di
ambil kembali maksimal 1 jam setelah distribusi makanan.
17. Setiap pegawai Instalasi Gizi harus mendapatkan pemeriksaan kesehatan
berkala setiap setahun sekali
18. Setiap petugas produksi dan distribusi harus menggunakan APD sesuai dengan
SPO.
19. Setiap pengunjung instalasi gizi (petugas Rumah Sakit atau tamu) wajib
menggunakan APD sesuai dengan SPO.
20. Kegiatan penelitian dan pengembangan gizi terapan dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan gizi
21. Pemeliharaan peralatan dan bangunan Instalasi Gizi dilakukan sesuai dengan
SPO.
22. Pemberian makanan khusus (makanan oriental) diberikan kepada pasien asing
yang merupakan pasien umum

-32-
 BAB III KETENTUAN PENUTUP

Pasal 17
Pada saat Peraturan Direktur ini berlaku :
1. Peraturan Direktur Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Nomor
188.3/591/YAN/RSJMS/2022 tanggal 04 Juli 2022 beserta perubahannya
tentang Kebijakan Instalasi;
2. Peraturan Direktur Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma tentang Kebijakan
Instalasi yang sejenis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku;

Pasal 18
Peraturan Direktur ini mulai berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Mataram
Pada tanggal 04 Juli 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA

MUTIARA SUKMA

dr. EVI KUSTINI SOMAWIJAYA, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19640805 199603 2 001

-33-