KUESIONER OLIGOMENOREA

1. PENGKAJIAN DATA
a. Identitas Diri
Nama :
Usia :
Kelas :
Alamat :

b. Pengkajian
Bila remaja putri
1. Apakah anda sudah menstruasi ?
a. Sudah
b. Belum
2. Usia berapa anda menstruasi?
a. 11 th
b. 12 th
3. Berapa lama jika anda haid ?
a. 7-8 hari
b. Lebih
4. Apakah siklus haid anda lancar?
 a. Ya
b. Tidak
5. Apakah siklus haid anda 2 bulan sekali ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda tidur dalam sehari 7-8 jam ?
a. Cukup
b. Tidak
7. Apakah anda makan dengan teratur ?
a. Iya
b. Tidak
8. Apakah anda melakukan olahraga berat ?
a. Iya
b. Tidak
9. Apakah anda mengalami stress atau banyak pikiran belakangan ini ?
a. Iya
b. Tidak
10. Kegiatan apa yang anda lakukan di luar jam sekolah /
a. Diam saja di rumah
b. Berolahraga berat
11. Bila ada masalah kepada siapa anda bercerita ?
a. Orang tua
b. Teman
c. Tidak dengan siapa pun
12. Apakah anda mengetahui apa itu oligomenorea ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
13. Apakah anda sedang melakukan diet ?
a. Ya
b. Tidak