Nama Peserta :

NIP :

Unit Kerja :

Jabatan :

Rumusan Isu :

Tanggal Pelaksanaan :
1) …
Bukti-Bukti Kegiatan : 2) …
3) …
LAPORAN MINGGUAN PELAKSANAAN AKTUALISASI
MINGGKU KE :…….
Keterkaitan Substansi Mata Kontribusi Terhadap Penguatan Nilai
No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output / Hasil
Pelatihan Tusi/Tujuan Organisasi Organisasi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1
Lampiran 1. Bukti-Bukti Pelaksanaan Kegiatan
A. Dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan

B. Output/Hasil Kegiatan
Lampiran 2. Bukti Pengendalian Pembelajaran Aktualisasi oleh Mentor
Nama Peserta :
NIP :
Unit Kerja :
Jabatan :
Rumusan Isu :
Kegiatan Ke- :

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan

Output Kegiatan Terhadap

Pemecahan Isu
Keterkaitan Substansi Mata
Pelatihan
Kontribusi terhadap Tusi organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

Lampiran 3. Bukti Pengendalian Pembelajaran Aktualisasi oleh Coach
Nama Peserta :
NIP :
Unit Kerja :
Jabatan :
Rumusan Isu :
Kegiatan Ke- :

Waktu dan Media

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coaching
Coaching
Tahapan Kegiatan

Output Kegiatan Terhadap

Pemecahan Isu
Keterkaitan Substansi Mata
Pelatihan
Kontribusi terhadap Tusi organisasi

Penguatan Nilai Organisasi