DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.

01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : Herri Syahrial,SKM

Pangkat/ NRP : Penata Muda Gol.III/a 197409112003121001
Jabatan : Ka Ruangan Yanmasum Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. 5 (lima) Buah Spidol Permanent
1. 2 (dua) Buah Buku Folio isi 200 lembar
2. 3 (tiga) Kotak Tissue merek paseo
3. 1 (satu) Kotak Pulpen Standart
4. 1 (satu) Kotak Anak Hekter besar
5. 4 (empat) Buah Baterai AAA
6. 6 (enam) Buah Baterai AA
7. 3 (tiga) Botol Bayfresh
8. 5 (lima) Rem Kertas A4
9. 5 (lima) Rem Kertas F4
10. 1 (satu) Kotak Anak Hekter Kecil
11. 10 (sepuluh) buah buku bigboss
12. 1 (satu) Buah Lakban kuning besar
13. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
14. 5 (lima) buah amplop coklat dinas
15. 1 (satu) buah Hekter besar
16. 10 (sepuluh) Blok Ku – 17
17. 2 (dua) rem Blanko KLH
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Herri Syahrial,SKM Hendrik Nopriyanto

Penata Muda Gol.III/a 197409112003121001 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Muhammad Ridha,Amd.Kep

Pangkat/ NRP : Pengatur Tk I Gol.II/d NIP 198401152009121001
Jabatan : Ka Ruangan IGD Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo
2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) Buah Spidol Prmanent
4. 1 (satu) buah Stip EX
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue merek paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen standart
8. 1 (satu) Kotak Anak hekter besar
9. 4 (empat) Buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah Baterai AA
11. 1 (satu) Kotak Anak hekter kecil
12. 3 (tiga) buah buku bigbos
13. 1 (satu) buah lakban kuning besar
14. 1 (satu) buah Gunting Besar
15. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
16. 2 (dua) buah Hekter Kecil
17. 1 (satu) buah Hekter Besar
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Muhammad Ridha,Amd.Kep Hendrik Nopriyanto

Pengatur Tk I Gol.II/d NIP 198401152009121001 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Nurhayati,S.Kep
Pangkat/ NRP : Penata Muda Gol.III/a NIP 197407302008122001
Jabatan : Ka Ruangan TCD Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Nurhayati,S.Kep Hendrik Nopriyanto

Penata Muda Gol.III/a NIP 197407302008122001 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Nilawati Cut,Amd.Kep

Pangkat/ NRP : Penata Gol.III/c NIP 196509281996032001
Jabatan : Ka Ruangan Iskandar Muda Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Nilawati Cut,Amd.Kep Hendrik Nopriyanto

Penata Gol.III/c NIP 196509281996032001 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Akania Susana,S.Kep

Pangkat/ NRP : Penata Muda Gol.III/a NIP 198705172009122001
Jabatan : Ka Ruangan CND Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Akania Susana,S.Kep Hendrik Nopriyanto

Penata Muda Gol.III/a NIP 198705172009122001 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Raskita Br Karo - Karo

Pangkat/ NRP : Penata Tk I Gol.III/d NIP 197010121989112001
Jabatan : Ka Ruangan Unit Farmasi Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 15 (lima belas) Pak Palstik Kresek sedang
22. 15 (lima belas) Pak Palstik Kresek sedang
23. 15 (lima belas) Pak Palstik Obat
24. 5 (lima) Buah lakban bening kecil

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Raskita Br Karo - Karo Hendrik Nopriyanto

Penata Tk I Gol.III/d NIP 197010121989112001 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns.Marina,S.Kep
Pangkat/ NRP : Penata Muda Gol.III/a NIP 198401192009122002
Jabatan : Ka Ruangan ICU Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 2 (dua) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 5 (lima) buah buku quarto isi 200 lembar

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Ns.Marina,S.Kep Hendrik Nopriyanto

Penata Muda Gol.III/a NIP 198401192009122002 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Murniati,S.SiT
Pangkat/ NRP : Penata Muda Tk I Gol.III/b NIP 197605152002122002
Jabatan : Ka Ruangan CM Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 2 (dua) buah lakban sedang

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Murniati,S.SiT Hendrik Nopriyanto

Penata Muda Tk I Gol.III/b NIP 197605152002122002 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Azwar,S.Kep
Pangkat/ NRP : Penata Muda Gol.III/a NIP 197810202010121003
Jabatan : Ka Ruangan MS Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 2 (dua) buah lakban sedang

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Azwar,S.Kep Hendrik Nopriyanto

Penata Muda Gol.III/a NIP 197810202010121003 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sitti Halijah Damanik,Amd.Kep

Pangkat/ NRP : Penata Tk I Go.III/d NIP 196506301987032003
Jabatan : Ka Ruangan Rekam Medik Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 2 (dua) buah lakban sedang
22. 2000 (dua ribu) Lembar Kartu Pink

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Sitti Halijah Damanik,Amd.Kep Hendrik Nopriyanto

Penata Tk I Go.III/d NIP 196506301987032003 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sutar
Pangkat/ NRP : Lettu Ckm NRP 21990103600578
Jabatan : Pa Urdal Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 2 (dua) buah lakban sedang
22. 3 (tiga) buah Bayfresh
23. 5 (lima) Rem A4
24. 5 (lima) Rem F4
25. 5 (lima) Tinta Printer L360 Hitam
26. 5 (lima) Tinta Printer L360 Warna
27. 1 (satu) buah Flashdisk 32 GB
28. 4 (empat) buah Hekter besar
29. 2 (dua) rem kertas ijo
30. 4 (empat) buah Lakban Hitam besar
31. 1 (satu) botol Tinta printer Epson L3110
32. 2 (dua) buah Gunting besar
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Sutar Hendrik Nopriyanto

Lettu Ckm NRP 21990103600578 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Liam Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Adi Gunawan

Pangkat/ NRP : Pelda NRP 21990010620978
Jabatan : Baminrikkes Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 2 (dua) buah lakban sedang
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Adi Gunawan Hendrik Nopriyanto

Pelda NRP 21990010620978 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns.Nursidah,S.Kep
Pangkat/ NRP : Penata Muda Tk I Gol.III/b NIP 197903032007122018
Jabatan : Ka Ruangan PPI Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 2 (dua) buah lakban sedang

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 08 Maret 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Ns.Nursidah,S.Kep Hendrik Nopriyanto

Penata Muda Tk I Gol.III/b NIP 197903032007122018 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns.Dianawati,SKM,S.Kep
Pangkat/ NRP : Penata Tk I Gol.III/d NIP 197203211996032001
Jabatan : Ka Ruangan Instalwatnap Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 2 (dua) buah lakban sedang
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Ns.Dianawati,SKM,S.Kep Hendrik Nopriyanto

Penata Tk I Gol.III/d NIP 197203211996032001 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ernita,Amd.Kep
Pangkat/ NRP : Pengatur Tk I Gol.II/d NIP 1978032082008122001
Jabatan : Ka Ruangan BPJS Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 2 (dua) buah lakban sedang
22. 10 (sepuluh) Kotak Kertas 3 Play
23. 7 (tujuh) buah Pembuka Anak hekter
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Ernita,Amd.Kep Hendrik Nopriyanto

Pengatur Tk I Gol.II/d NIP 1978032082008122001 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Safrizal wati,Amd.Rad

Pangkat/ NRP : Pengatur Tk I Gol.II/d NIP 197809112008122001
Jabatan : Ka Ruangan Radiologi Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 2 (dua) buah lakban sedang
22. 1100 (seribu seratus) Lembar Amplop Radiologi
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Safrizal wati,Amd.Rad Hendrik Nopriyanto

Pengatur Tk I Gol.II/d NIP 197809112008122001 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns.Sumi Wihartati,S.Kep

Pangkat/ NRP : Pengatur Muda Tk I GOl.II/b NIP 1981014102001
Jabatan : Ka Ruangan Diklat Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 2 (dua) buah lakban sedang

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Ns.Sumi Wihartati,S.Kep Hendrik Nopriyanto

Pengatur Muda Tk I GOl.II/b NIP 1981014102001 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns.Tizalikha,S.Kep
Pangkat/ NRP : Penata Muda Gol.III/a NIP 198311252009122001
Jabatan : Ka Ruangan CSSD Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 2 (dua) buah lakban sedang
22. 3 (tiga) Kotak Plastik Total
23. 1 (satu) Kilogram Plastik Uk 1 Kilogram

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Ns, Tizalikha S.Kep Hendrik Nopriyanto

Pengatur Muda Tk I GOl.II/b NIP 198311252009122001 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA / / IV / 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendri Nopriyanto

Pangkat/ NRP : Sertu NRP 31990343431178
Jabatan : Ba URDAL Rumkit Tk IV IM 07 01
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sugi Murni

Pangkat/ NRP : Penata Muda Tk I Gol.III/b 197712301997032001
Jabatan : Ka Ruangan LAB Rumkit Tk IV IM 07 01
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. 3 (tiga) Pak Plastik Kuning Jumbo

2. 3 (tiga) Pak Plastik Hitam Jumbo
3. 6 (enam) buah Spidol Permanent
4. 1 (satu) buah Stip Ex
5. 2 (dua) buah buku folio besar isi 200
6. 3 (tiga) buah Tissue paseo
7. 1 (satu) kotak Pulpen Standart
8. 1 (satu) buah Hekter besar
9. 4 (empat) buah Baterai AAA
10. 6 (enam) buah baterai AA
11. 1 (satu) buah jam dinding
12. 1 (satu) kotak anak hekter kecil
13. 3 (tiga) buah buku big boss
14. 1 (satu) buah Lakban kuning besar
15. 1 (satu) buah Gunting besar
16. 3 (tiga) buah buku quarto isi 100
17. 2 (dua) buah Kalkulator
18. 1 (satu) buah Hekter kecil
 19. 1 (satu) buah Hekter besar
20. 3 (tiga) buah buku quarto isi 200
21. 2 (dua) buah lakban sedang
22. 2 (dua) Kilogram Plastik bening klip ukuran 3 Kg

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, 05 April 2021

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Sugi Murni Hendrik Nopriyanto

Penata Muda Tk I Gol.III/b 197712301997032001 Sertu Nrp 31990343431178

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso Sp.PD.M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475