PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
Jalan Kapten Jamhur No. 92  / Fax (0265) 745395 Banjar 746317

Nomor : 800 / /IX-P2P/Dinkes/ 2022 Banjar , 16 September 2022

Lampiran :-
Hal : Permohonan Permintaan BHP Pengambilan dan Pengemasan Spesimen
untuk Pemeriksaan Viral Load

Yth. Direktur P2PM

Kementerian Kesehatan RI
Di
Jakarta

Menindaklanjuti kesepakatan hasil diskusi yang dilaksanakan dengan Technical

Assistance dalam mendukung pelaksanaan kegiatan pemeriksaan Viral Load. Dalam proses
tersebut dibutuhkan Bahan Habis Pakai yang akan digunakan dalam proses pengambilan dan
pengemasan spesimen di faskes PDP eksternal. Oleh karena itu, kami mengajukan permohonan
permintaan BHP Pengambilan dan Pengemasan Spesimen VL HIV dengan rincian sebagai
berikut:

No Tahun Jumlah Paket BHP

1 Tahun 2022 106
2 Tahun 2023 149

Demikian disampaikan surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BANJAR

dr. H. Andi Bastian

NIP. 19750514 200312 1 002
Lampiran : Permohonan BHP
Nomor : 800 / /IX-P2P/Dinkes/ 2022

Daftar BHP Pengambilan dan Pengemasan Spesimen Pemeriksaan Viral Load

No Item Jumlah Kebutuhan

1 Tabung EDTA 3ml 4 buah per ODHIV on ART
Tabung tutup ulir/cryotube
2 4 buah per ODHIV on ART
2ml
3 Microtainer EDTA 3 ml 10 buah per layanan PDP
4 Flashback needle 2G 2 per ODHIV on ART
5 Holder 2 per ODHIV on ART
20% dari jumlah ODHIV on ART yang
6 Wing needle
diperiksa
7 Tip pipet 1 ml 5 tip per ODHIV on ART
8 Plastik Klip 5x7 cm 1 buah per tabung tutup ulir/cryotube
9 Plastik Klip 16x24 cm 1 buah per 6 tabung tutup ulir/cryotube
10 Ice pack 6 buah per styrofoam
11 Ice gel 4 buah per styrofoam
12 Parafilm 3 meter per layanan PDP
13 Lakban 1 buah per 100 ODHIV on ART
14 Styrofoam ukuran 4.7L 1 buah per 20 sampel