Surat Kesediaan

Sebagai Bakal Calon Rektor ITB Ahmad Dahlan

Periode 2022-2026

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………….

NBM : …………………………………………………………………….

NIP/NIDN : …………………………………………………………………….

Kepangkatan Akademik : ……………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….

Menyatakan bersedia/ tidak bersedia* dicalonkan sebagai Bakal Calon Rektor ITB Ahmad
Dahlan Jakarta Tahun Akademik 2022/2026.
Bersama dengan surat kesediaan ini, saya juga menyatakan bahwa saya:

1. Berbadan sehat jasmani, rohani dan bebas dari NAFSA ;

2. Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum
tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan;
3. Tidak rangkap jabatan dengan pimpinan partai politik dan pimpinan organisasi lain yang amal
usahanya sama dengan Muhammadiyah disemua tingkatan atau pimpinan badan lembaga/ instansi/
perguruan tinggi lain;
4. Memiliki pengalaman, kecakapan, dan kemampuan menjalankan tugas
5. Bersedia mengemban tugas sebagai Rektor ITB AD Jakarta periode 2022-2026 apabila
terpilih dan akan mematuhi peraturan/ketentuan yang berlaku;
6. Setia kepada institusi dan persyarikatan Muhammadiyah.

Demikian surat kesediaan dan pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Ababila dikemudian hari ditemukan kekeliruan atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia mendapat sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

Jakarta, 28 September 2022

Materai Rp 10.000

..........................…………
(nama lengkat dan gelar)

*coret yang tidak perlu