PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

TAHAP PERTAMA KEGIATAN P3-TGAI

Nomor : ........................................
Lampiran : .........................................

Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap Pertama Kegiatan P3-TGAI Tahun

Anggaran .........

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : ................. tanggal .................

pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk rehabilitasi jaringan irigasi,
peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi (pilih sesuai
dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan
................., Kabupaten ................., Provinsi ................., dengan ini kami P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*) ................ mengajukan permohonan pencairan dana
tahap pertama sebesar Rp. ................. (Terbilang : ..................)
Pencairan dana tahap pertama mohon dapat ditransfer ke
Rekening : ......................
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap pertama bersama ini kami sampaikan :
1. Salinan Perjanjian Kerja Sama dan buku rekening bank milik P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*);
2. Rencana penggunaan dana tahap I sebesar 70% dari nilai Perjanjian Kerja
Sama;
3. Surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4. Kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*);
5. Salinan legalitas P3A (minimal dengan Akta Notaris); dan
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ditandatangani oleh Ketua P3A,
GP3A, IP3A atau dengan nama lain*).
Demikian permohonan pencairan dana tahap pertama kami ajukan atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) ...........

“meterei 9.000,-“
 ( ……………………….. )
Nama Lengkap
Keterangan : *) pilih salah satu