KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI SARJANA FISIOTERAPI DAN PROFESI FISIOTERAPI
Alamat: Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telepon (0361) 222510, Fax. (0361) 246656
Laman : www.unud.ac.id, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

NAMA FORMULIR : LEMBAR PENILAIAN SIKAP, ETIKA, DAN PERILAKU PROFESIONAL

KODE FORMULIR : 17

NOMOR INDUK MASISWA :

NAMA MAHASISWA :
STASE :
TEMPAT :

PENILAIAN
AKUMULASI NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT (%) NILAI
(BOBOT X NILAI)
SIKAP DAN ETIKA
Bersikap 3S (Salam,
1 5
Senyum, Sapa)
Penampilan Baik, Rapi, dan
2 5
Bersih
Datang Tepat Waktu, Patuh
3 terhadap Tata Tertib atau 10
Aturan
Mengerjakan/Mengumpulkan
4 10
Tugas Tepat Waktu
Terlibat Aktif dalam
5 10
Memecahkan Masalah
Bersedia Membantu Sesama
6 10
Praktikan
Mampu Membuat Keputusan
7 Secara Adil dan Atas 10
Kesepakatan Bersama
Menjaga Kerahasiaan
8 10
Pasien
PERILAKU PROFESIONAL
Melakukan Identifikasi
9 5
Pasien dengan Benar
Komunikasi Efektif dalam
10 5
Pelayanan
11 Keamanan Tindakan 5
Melakukan Prosedur yang
12 5
Tepat
Mencegah Infeksi
13 5
Nosokomial
14 Menghindari Risiko Jatuh 5
NILAI AKHIR (TOTAL NILAI : 3)
RENTANG PENILAIAN
0: Tidak Pernah, 1: Kadang-kadang, 2: Sering, 3: Selalu

CATATAN KHUSUS :

TANGGAL PENILAIAN :
NAMA PENILAI :
TANDA TANGAN PENILAI :