POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS. BHAYANGKARA TK. II H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

FORM PKP-2 : FORMULIR PENILAIAN KINERJA TENAGA KEPERAWATAN

TAHUN 2016

NAMA YANG DINILAI :

PENILAIAN DIRI SENDIRI :
PERIODE TANGGAL :

RENTANG PENILAIAN
NO KOMPETENSI INDIKATOR
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
SOFT COMPETENCY INTI
1 Bekerja Konsisten bahkan semakin baik 100
1 REALIBILITAS
2 Bekerja sesuai SPO 20 60 100

3 Mempertahankan kontak mata saat berbicara, tidak 100

memutus pembicaraan
2 KESOPANAN
4 Memberi Hormat dengan mengucapkan bapak/Ibu 100
dengan menyebut nama pasien
5
Inisiatif mengatur kerapian dan kebersihan nurse 100
PERHATIAN station
3 TERHADAP
LINGKUNGAN KERJA 6
Inisiatif mengatur kerapian dan kebersihan ruang 100
perawatan pasien

7
Menunda pembicaraan/kegiatan saat pasien minta 100
perhatian
EMPATI
8
Menjadi pendengar yang baik terhadap keluhan 100
4 pasien
9 Selalu tersenyum saat bertemu dan berbicara 100

5 KERAMAHAN 10 Memberikan salam yang hangat dan bersahabat 100

11 Berbicara dengan nada yang sopan dan lembut 100

12
Tanggap terhadap situasi pasien yang memerlukan 100
RESPONSIF/ bantuan
6
KESIGAPAN Segera bergerak melakukan sesuatu untuk
13 100
membantu pasien
PENAMPILAN DIRI 14 Postur Ideal dan berpenampilan rapi sesuai SPO 100
7
DAN PAKAIAN 15 Memakai baju sesuai dengan SPO 100

16
Tidak akan berbohong, berbicara sesuai fakta yang 100
ada
8 INTEGRITAS 17 Tidak mudah goyah oleh sesuatu yang negatif 100

18
Displin, datang tepat waktu, selalu ijin saat 100
meninggalkan ruang kerja
19
Pengucapan kata-kata yang jelas, suara cukup jelas 100
KEMAMPUAN didengar
9
BERKOMUNIKASI Mampu menangkap dengan mudah isi pesan lawan
20 100
bicara
SUB TOTAL 2080
NILAI SOFT COMPETENCY INTI 104
SOFT KOMPETENSI PERAN
PERAN DARI Sering memberi masukan positif dalam
1 1 100
PELAKSANAAN perencanaan dan pengelolaan unit kerja
Mendengar dengan seksama instruksi atasan,
2 FOLLOWERSHIP 2 memperhatikan kualitas dalam melakukan instruksi 100
atasan
3 Banyak ide, gagasan untuk merespon ide atasan 100

PERAN DALAM
3 KEPUASAN 4
Melakukan pertolongan melebihi permintaan 100
PELANGGAN pelanggan (internal maupun eksternal)

PENILAIAN DIRI SENDIRI Page 1 of 15

 PERAN DALAM
4 KELENGKAPAN UNIT 5
Inisiatif, peduli melengkapi alat atau bahan di unit 100
KERJA kerja
PERAN DALAM Memahami dengan baik indikator mutu unit kerja,
5 INDIKATOR MUTU 6
melaksanakan peran sebaik-baiknya untuk 100
UNIT KERJA mencapai indikator mutu unit kerja
7 Melakukan teknik komunikasi efektif dengan benar 100

8 Melakukan 5 moment cuci tangan sesuai SPO 100

KESELAMATAN 9 Melakukan identifikasi pasien dengan benar 100
6
PASIEN Berespon secara profesional terhadap pasien resiko
10 100
jatuh
11
Melakukan tindakan pemberian obat dengan tepat 100
untuk menghindari kesalahan dalam pengobatan
SUB TOTAL 1100
NILAI SOFT COMPETENCY PERAN 100
SOFT KOMPETENSI FUNGSI
1 Aktif mengembangkan diri dalam ilmu dan 100
pelayanan keperawatan
2 Bekerja penuh konsentrasi 100

Memanfaatkan seluruh waktu dengan baik untuk 100

MANAJEMEN 3
melakukan pengkajian/ observasi terhadap pasien
1 PENGEMBANGAN
DIRI PERAWAT 4 Bekerja dengan cepat dan tepat 100
5 Tidak melakukan kesalahan yang sama 100

6
Tidak menunda tugas kecuali untuk alasan yang 100
positif dan dapat dipertanggungjawabkan
7 Menuliskan semua aktifitas pelayanan sesuai 100
2 TANGGUNG GUGAT standart profesi dan rumah sakit
8 Menjaga hubungan baik dengan teman sejawat, 100
MENERAPKAN medis dan profesi lain
3
PRINSIP ETIK Menjaga dan mengembangkan hubungan baik
9 100
dengan pasien dan keluarga
10 Peka terhadap privacy pasien 100
MENGHORMATI HAK
4 Menerima dengan bijaksana apabila pasien
PAISEN 11 100
menolak terhadap tindakan yang akan dilakukan

PERAN DALAM 12 Antusias dalam memberikan pendidikan kesehatan, 100

PROMOSI mengembangkan terus pendidikan kesehatan
5 KESEHATAN kepada pasien secara efektif dan berkualitas
13 Melakukan serah terima pasien, membaca laporan 100
dengan teliti
6 PENGKAJIAN
14 Melakukan pemeriksaan fisik dengan baik dan 100
benar
15 Mampu memprioritaskan perencanaan yang tepat 100
dalam asuhan keperawatan
7 PERENCANAAN Selalu Merencanakan dan menulis asuhan
16 keperawatan, berkonsultasi kepada perawat senior 100
dan ketua tim/perawat primer tentang rencana
asuhan
17 Peka terhadap kondisi pasien saat melakukan 100
tindakan

Hati-hati, menjaga integritas integumen dan mukosa

18 100
8 PELAKSANAAN pasien saat melakukan tindakan invasif, misal
memasang infus, kateter, NGT dsb
Peka terhadap kondisi psikologis pasien saat
19
tindakan dan memberikan dukungan yang tepat 100
kepada pasien dan keluarga
9 EVALUASI 20 Tekun memanfaatkan waktu untuk melakukan 100
observasi kondisi dan perkembangan pasien
SUB TOTAL 2000
NILAI SOFT COMPETENCY FUNGSI 100
PENILAIAN DIRI SENDIRI Page 2 of 15
 HARD KOMPETENSI
PENULISAN 1 Informasi klinis lengkap 100
LAPORAN SHIFT DAN
1
PROSES SERAH 2 100
TERIMA Memperhatikan kegawatan dan kronologis kejadian
2 PENGKAJIAN PASIEN 3 Melakukan wawancara atau anamnesa dan 100
prosedur pengkajian lainnya secara lengkap
MENGAMBIL Ketepatan menyimpulkan masalah kolaboratif dan
3 4 100
KESIMPULAN keperawatan
5 Menyimpulkan tanda kegawatan dengan tepat 100

MENGERJAKAN Membaca advis dengan tepat, menulis dan

4 6
menghentikan program pengobatan sesuai advis 100
PESAN DOKTER
dengan tepat
Ketepatan menulis rencana asuhan keperawatan
5 DOKUMENTASI 7 dalam NCP; diagnosa, tujuan, kreteria hasil, pesan 100
perawat dan administrasi lainnya
6 KOLABORASI 8 Ketepatan melaporkan kondisi klinis pasien kepada 100
dokter
MENURUNKAN Kata-kata jelas dalam rangka menenangkan
7 9 100
KECEMASAN pasien/keluarga sampai menjadi tenang
PENDIDIKAN Bahasa jelas, runtut, keluarga mudah memahami
8 10 100
KESEHATAN dan dimengerti
SUB TOTAL 1000
NILAI HARD COMPETENCY 100
TOTAL NILAI 101

Mengetahui, Surabaya, 2016

Kepala Urusan Pelayanan Keperawatan Penilai,

Ns. Hj. Nani Purwati, S. Kep

Komisaris Polisi NRP 72100627

Catatan:
NILAI AKHIR = (DIRI SENDIRI X 0.5) +(REKAN KERJA X 0.5) + (REKAN KERJA X 0.5) + (ATASAN LANGSUNG X 1)/2.5

PENILAIAN DIRI SENDIRI Page 3 of 15

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA TK. II H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

FORM PKP-2 : FORMULIR PENILAIAN KINERJA TENAGA KEPERAWATAN

TAHUN 2016

NAMA YANG DINILAI :

RK 1 YANG MENILAI :
PERIODE TANGGAL :

RENTANG PENILAIAN
NO KOMPETENSI INDIKATOR
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
SOFT COMPETENCY INTI
1 Bekerja Konsisten bahkan semakin baik 100
1 REALIBILITAS
2 Bekerja sesuai SPO 100

3 Mempertahankan kontak mata saat berbicara, tidak 100

memutus pembicaraan
2 KESOPANAN
4 Memberi Hormat dengan mengucapkan bapak/Ibu 100
dengan menyebut nama pasien
5
Inisiatif mengatur kerapian dan kebersihan nurse 100
PERHATIAN station
3 TERHADAP
LINGKUNGAN KERJA 6
Inisiatif mengatur kerapian dan kebersihan ruang 100
perawatan pasien

7
Menunda pembicaraan/kegiatan saat pasien minta 100
perhatian
EMPATI
8
Menjadi pendengar yang baik terhadap keluhan 100
4 pasien
9 Selalu tersenyum saat bertemu dan berbicara 100

5 KERAMAHAN 10 Memberikan salam yang hangat dan bersahabat 100

11 Berbicara dengan nada yang sopan dan lembut 100

12
Tanggap terhadap situasi pasien yang memerlukan 100
RESPONSIF/ bantuan
6
KESIGAPAN Segera bergerak melakukan sesuatu untuk
13 100
membantu pasien
PENAMPILAN DIRI 14 Postur Ideal dan berpenampilan rapi sesuai SPO 100
7
DAN PAKAIAN 15 Memakai baju sesuai dengan SPO 100

16
Tidak akan berbohong, berbicara sesuai fakta yang 100
ada
8 INTEGRITAS 17 Tidak mudah goyah oleh sesuatu yang negatif 100

18
Displin, datang tepat waktu, selalu ijin saat 100
meninggalkan ruang kerja
19
Pengucapan kata-kata yang jelas, suara cukup jelas 100
KEMAMPUAN didengar
9
BERKOMUNIKASI Mampu menangkap dengan mudah isi pesan lawan
20 100
bicara
SUB TOTAL 2000
NILAI SOFT COMPETENCY INTI 100
SOFT KOMPETENSI PERAN
PERAN DARI Sering memberi masukan positif dalam
1 1 100
PELAKSANAAN perencanaan dan pengelolaan unit kerja
Mendengar dengan seksama instruksi atasan,
2 FOLLOWERSHIP 2 memperhatikan kualitas dalam melakukan instruksi 100
atasan
3 Banyak ide, gagasan untuk merespon ide atasan 100

PERAN DALAM
3 KEPUASAN 4
Melakukan pertolongan melebihi permintaan 100
PELANGGAN pelanggan (internal maupun eksternal)

REKAN KERJA 1 Page 4 of 15

 PERAN DALAM
4 KELENGKAPAN UNIT 5
Inisiatif, peduli melengkapi alat atau bahan di unit 100
KERJA kerja
PERAN DALAM Memahami dengan baik indikator mutu unit kerja,
5 INDIKATOR MUTU 6
melaksanakan peran sebaik-baiknya untuk 100
UNIT KERJA mencapai indikator mutu unit kerja
7 Melakukan teknik komunikasi efektif dengan benar 100

8 Melakukan 5 moment cuci tangan sesuai SPO 100

KESELAMATAN 9 Melakukan identifikasi pasien dengan benar 100
6
PASIEN Berespon secara profesional terhadap pasien resiko
10 100
jatuh
11
Melakukan tindakan pemberian obat dengan tepat 100
untuk menghindari kesalahan dalam pengobatan
SUB TOTAL 1100
NILAI SOFT COMPETENCY PERAN 100
SOFT KOMPETENSI FUNGSI
1 Aktif mengembangkan diri dalam ilmu dan 100
pelayanan keperawatan
2 Bekerja penuh konsentrasi 100

Memanfaatkan seluruh waktu dengan baik untuk 100

MANAJEMEN 3
melakukan pengkajian/ observasi terhadap pasien
1 PENGEMBANGAN
DIRI PERAWAT 4 Bekerja dengan cepat dan tepat 100
5 Tidak melakukan kesalahan yang sama 100

6
Tidak menunda tugas kecuali untuk alasan yang 100
positif dan dapat dipertanggungjawabkan
7 Menuliskan semua aktifitas pelayanan sesuai 100
2 TANGGUNG GUGAT standart profesi dan rumah sakit
8 Menjaga hubungan baik dengan teman sejawat, 100
MENERAPKAN medis dan profesi lain
3
PRINSIP ETIK Menjaga dan mengembangkan hubungan baik
9 100
dengan pasien dan keluarga
10 Peka terhadap privacy pasien 100
MENGHORMATI HAK
4 Menerima dengan bijaksana apabila pasien
PAISEN 11 100
menolak terhadap tindakan yang akan dilakukan

PERAN DALAM 12 Antusias dalam memberikan pendidikan kesehatan, 100

PROMOSI mengembangkan terus pendidikan kesehatan
5 KESEHATAN kepada pasien secara efektif dan berkualitas
13 Melakukan serah terima pasien, membaca laporan 100
dengan teliti
6 PENGKAJIAN
14 Melakukan pemeriksaan fisik dengan baik dan 100
benar
15 Mampu memprioritaskan perencanaan yang tepat 100
dalam asuhan keperawatan
7 PERENCANAAN Selalu Merencanakan dan menulis asuhan
16 keperawatan, berkonsultasi kepada perawat senior 100
dan ketua tim/perawat primer tentang rencana
asuhan
17 Peka terhadap kondisi pasien saat melakukan 100
tindakan

Hati-hati, menjaga integritas integumen dan mukosa

18 100
8 PELAKSANAAN pasien saat melakukan tindakan invasif, misal
memasang infus, kateter, NGT dsb
Peka terhadap kondisi psikologis pasien saat
19
tindakan dan memberikan dukungan yang tepat 100
kepada pasien dan keluarga
9 EVALUASI 20 Tekun memanfaatkan waktu untuk melakukan 100
observasi kondisi dan perkembangan pasien
SUB TOTAL 2000
NILAI SOFT COMPETENCY FUNGSI 100
REKAN KERJA 1 Page 5 of 15
 HARD KOMPETENSI
PENULISAN 1 Informasi klinis lengkap 100
LAPORAN SHIFT DAN
1
PROSES SERAH 2 100
TERIMA Memperhatikan kegawatan dan kronologis kejadian
2 PENGKAJIAN PASIEN 3 Melakukan wawancara atau anamnesa dan 100
prosedur pengkajian lainnya secara lengkap
MENGAMBIL Ketepatan menyimpulkan masalah kolaboratif dan
3 4 100
KESIMPULAN keperawatan
5 Menyimpulkan tanda kegawatan dengan tepat 100

MENGERJAKAN Membaca advis dengan tepat, menulis dan

4 6
menghentikan program pengobatan sesuai advis 100
PESAN DOKTER
dengan tepat
Ketepatan menulis rencana asuhan keperawatan
5 DOKUMENTASI 7 dalam NCP; diagnosa, tujuan, kreteria hasil, pesan 100
perawat dan administrasi lainnya
6 KOLABORASI 8 Ketepatan melaporkan kondisi klinis pasien kepada 100
dokter
MENURUNKAN Kata-kata jelas dalam rangka menenangkan
7 9 100
KECEMASAN pasien/keluarga sampai menjadi tenang
PENDIDIKAN Bahasa jelas, runtut, keluarga mudah memahami
8 10 100
KESEHATAN dan dimengerti
SUB TOTAL 1000
NILAI HARD COMPETENCY 100
TOTAL NILAI 100

Mengetahui, Surabaya, 2016

Kepala Urusan Pelayanan Keperawatan Penilai,

Ns. Hj. Nani Purwati, S. Kep

Komisaris Polisi NRP 72100627

Catatan:
NILAI AKHIR = (DIRI SENDIRI X 0.5) +(REKAN KERJA X 0.5) + (REKAN KERJA X 0.5) + (ATASAN LANGSUNG X 1)/2.5

REKAN KERJA 1 Page 6 of 15

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA TK. II H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

FORM PKP-2 : FORMULIR PENILAIAN KINERJA TENAGA KEPERAWATAN

TAHUN 2016

NAMA YANG DINILAI :

RK 2 YANG MENILAI :
PERIODE TANGGAL :

RENTANG PENILAIAN
NO KOMPETENSI INDIKATOR
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
SOFT COMPETENCY INTI
1 Bekerja Konsisten bahkan semakin baik 100
1 REALIBILITAS
2 Bekerja sesuai SPO 100

3 Mempertahankan kontak mata saat berbicara, tidak 100

memutus pembicaraan
2 KESOPANAN
4 Memberi Hormat dengan mengucapkan bapak/Ibu 100
dengan menyebut nama pasien
5
Inisiatif mengatur kerapian dan kebersihan nurse 100
PERHATIAN station
3 TERHADAP
LINGKUNGAN KERJA 6
Inisiatif mengatur kerapian dan kebersihan ruang 100
perawatan pasien

7
Menunda pembicaraan/kegiatan saat pasien minta 100
perhatian
EMPATI
8
Menjadi pendengar yang baik terhadap keluhan 100
4 pasien
9 Selalu tersenyum saat bertemu dan berbicara 100

5 KERAMAHAN 10 Memberikan salam yang hangat dan bersahabat 100

11 Berbicara dengan nada yang sopan dan lembut 100

12
Tanggap terhadap situasi pasien yang memerlukan 100
RESPONSIF/ bantuan
6
KESIGAPAN Segera bergerak melakukan sesuatu untuk
13 100
membantu pasien
PENAMPILAN DIRI 14 Postur Ideal dan berpenampilan rapi sesuai SPO 100
7
DAN PAKAIAN 15 Memakai baju sesuai dengan SPO 100

16
Tidak akan berbohong, berbicara sesuai fakta yang 100
ada
8 INTEGRITAS 17 Tidak mudah goyah oleh sesuatu yang negatif 100

18
Displin, datang tepat waktu, selalu ijin saat 100
meninggalkan ruang kerja
19
Pengucapan kata-kata yang jelas, suara cukup jelas 100
KEMAMPUAN didengar
9
BERKOMUNIKASI Mampu menangkap dengan mudah isi pesan lawan
20 100
bicara
SUB TOTAL 2000
NILAI SOFT COMPETENCY INTI 100
SOFT KOMPETENSI PERAN
PERAN DARI Sering memberi masukan positif dalam
1 1 100
PELAKSANAAN perencanaan dan pengelolaan unit kerja
Mendengar dengan seksama instruksi atasan,
2 FOLLOWERSHIP 2 memperhatikan kualitas dalam melakukan instruksi 100
atasan
3 Banyak ide, gagasan untuk merespon ide atasan 100

PERAN DALAM
3 KEPUASAN 4
Melakukan pertolongan melebihi permintaan 100
PELANGGAN pelanggan (internal maupun eksternal)

REKAN KERJA 2 Page 7 of 15

 PERAN DALAM
4 KELENGKAPAN UNIT 5
Inisiatif, peduli melengkapi alat atau bahan di unit 100
KERJA kerja
PERAN DALAM Memahami dengan baik indikator mutu unit kerja,
5 INDIKATOR MUTU 6
melaksanakan peran sebaik-baiknya untuk 100
UNIT KERJA mencapai indikator mutu unit kerja
7 Melakukan teknik komunikasi efektif dengan benar 100

8 Melakukan 5 moment cuci tangan sesuai SPO 100

KESELAMATAN 9 Melakukan identifikasi pasien dengan benar 100
6
PASIEN Berespon secara profesional terhadap pasien resiko
10 100
jatuh
11
Melakukan tindakan pemberian obat dengan tepat 100
untuk menghindari kesalahan dalam pengobatan
SUB TOTAL 1100
NILAI SOFT COMPETENCY PERAN 100
SOFT KOMPETENSI FUNGSI
1 Aktif mengembangkan diri dalam ilmu dan 100
pelayanan keperawatan
2 Bekerja penuh konsentrasi 100

Memanfaatkan seluruh waktu dengan baik untuk 100

MANAJEMEN 3
melakukan pengkajian/ observasi terhadap pasien
1 PENGEMBANGAN
DIRI PERAWAT 4 Bekerja dengan cepat dan tepat 100
5 Tidak melakukan kesalahan yang sama 100

6
Tidak menunda tugas kecuali untuk alasan yang 100
positif dan dapat dipertanggungjawabkan
7 Menuliskan semua aktifitas pelayanan sesuai 100
2 TANGGUNG GUGAT standart profesi dan rumah sakit
8 Menjaga hubungan baik dengan teman sejawat, 100
MENERAPKAN medis dan profesi lain
3
PRINSIP ETIK Menjaga dan mengembangkan hubungan baik
9 100
dengan pasien dan keluarga
10 Peka terhadap privacy pasien 100
MENGHORMATI HAK
4 Menerima dengan bijaksana apabila pasien
PAISEN 11 100
menolak terhadap tindakan yang akan dilakukan

PERAN DALAM 12 Antusias dalam memberikan pendidikan kesehatan, 100

PROMOSI mengembangkan terus pendidikan kesehatan
5 KESEHATAN kepada pasien secara efektif dan berkualitas
13 Melakukan serah terima pasien, membaca laporan 100
dengan teliti
6 PENGKAJIAN
14 Melakukan pemeriksaan fisik dengan baik dan 100
benar
15 Mampu memprioritaskan perencanaan yang tepat 100
dalam asuhan keperawatan
7 PERENCANAAN Selalu Merencanakan dan menulis asuhan
16 keperawatan, berkonsultasi kepada perawat senior 100
dan ketua tim/perawat primer tentang rencana
asuhan
17 Peka terhadap kondisi pasien saat melakukan 100
tindakan

Hati-hati, menjaga integritas integumen dan mukosa

18 100
8 PELAKSANAAN pasien saat melakukan tindakan invasif, misal
memasang infus, kateter, NGT dsb
Peka terhadap kondisi psikologis pasien saat
19
tindakan dan memberikan dukungan yang tepat 100
kepada pasien dan keluarga
9 EVALUASI 20 Tekun memanfaatkan waktu untuk melakukan 100
observasi kondisi dan perkembangan pasien
SUB TOTAL 2000
NILAI SOFT COMPETENCY FUNGSI 100
REKAN KERJA 2 Page 8 of 15
 HARD KOMPETENSI
PENULISAN 1 Informasi klinis lengkap 100
LAPORAN SHIFT DAN
1
PROSES SERAH 2 100
TERIMA Memperhatikan kegawatan dan kronologis kejadian
2 PENGKAJIAN PASIEN 3 Melakukan wawancara atau anamnesa dan 100
prosedur pengkajian lainnya secara lengkap
MENGAMBIL Ketepatan menyimpulkan masalah kolaboratif dan
3 4 100
KESIMPULAN keperawatan
5 Menyimpulkan tanda kegawatan dengan tepat 100

MENGERJAKAN Membaca advis dengan tepat, menulis dan

4 6
menghentikan program pengobatan sesuai advis 100
PESAN DOKTER
dengan tepat
Ketepatan menulis rencana asuhan keperawatan
5 DOKUMENTASI 7 dalam NCP; diagnosa, tujuan, kreteria hasil, pesan 100
perawat dan administrasi lainnya
6 KOLABORASI 8 Ketepatan melaporkan kondisi klinis pasien kepada 100
dokter
MENURUNKAN Kata-kata jelas dalam rangka menenangkan
7 9 100
KECEMASAN pasien/keluarga sampai menjadi tenang
PENDIDIKAN Bahasa jelas, runtut, keluarga mudah memahami
8 10 100
KESEHATAN dan dimengerti
SUB TOTAL 1000
NILAI HARD COMPETENCY 100
TOTAL NILAI 100

Mengetahui, Surabaya, 2016

Kepala Urusan Pelayanan Keperawatan Penilai,

Ns. Hj. Nani Purwati, S. Kep

Komisaris Polisi NRP 72100627

Catatan:
NILAI AKHIR = (DIRI SENDIRI X 0.5) +(REKAN KERJA X 0.5) + (REKAN KERJA X 0.5) + (ATASAN LANGSUNG X 1)/2.5

REKAN KERJA 2 Page 9 of 15

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA TK. II H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

FORM PKP-2 : FORMULIR PENILAIAN KINERJA TENAGA KEPERAWATAN

TAHUN 2016

NAMA YANG DINILAI :

ATASAN YANG MENILAI :
PERIODE TANGGAL :

RENTANG PENILAIAN
NO KOMPETENSI INDIKATOR
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
SOFT COMPETENCY INTI
1 Bekerja Konsisten bahkan semakin baik 100
1 REALIBILITAS
2 Bekerja sesuai SPO 100

3 Mempertahankan kontak mata saat berbicara, tidak 100

memutus pembicaraan
2 KESOPANAN
4 Memberi Hormat dengan mengucapkan bapak/Ibu 100
dengan menyebut nama pasien
5
Inisiatif mengatur kerapian dan kebersihan nurse 100
PERHATIAN station
3 TERHADAP
LINGKUNGAN KERJA 6
Inisiatif mengatur kerapian dan kebersihan ruang 100
perawatan pasien

7
Menunda pembicaraan/kegiatan saat pasien minta 100
perhatian
EMPATI
8
Menjadi pendengar yang baik terhadap keluhan 100
4 pasien
9 Selalu tersenyum saat bertemu dan berbicara 100

5 KERAMAHAN 10 Memberikan salam yang hangat dan bersahabat 100

11 Berbicara dengan nada yang sopan dan lembut 100

12
Tanggap terhadap situasi pasien yang memerlukan 100
RESPONSIF/ bantuan
6
KESIGAPAN Segera bergerak melakukan sesuatu untuk
13 100
membantu pasien
PENAMPILAN DIRI 14 Postur Ideal dan berpenampilan rapi sesuai SPO 100
7
DAN PAKAIAN 15 Memakai baju sesuai dengan SPO 100

16
Tidak akan berbohong, berbicara sesuai fakta yang 100
ada
8 INTEGRITAS 17 Tidak mudah goyah oleh sesuatu yang negatif 100

18
Displin, datang tepat waktu, selalu ijin saat 100
meninggalkan ruang kerja
19
Pengucapan kata-kata yang jelas, suara cukup jelas 100
KEMAMPUAN didengar
9
BERKOMUNIKASI Mampu menangkap dengan mudah isi pesan lawan
20 100
bicara
SUB TOTAL 2000
NILAI SOFT COMPETENCY INTI 100
SOFT KOMPETENSI PERAN
PERAN DARI Sering memberi masukan positif dalam
1 1 100
PELAKSANAAN perencanaan dan pengelolaan unit kerja
Mendengar dengan seksama instruksi atasan,
2 FOLLOWERSHIP 2 memperhatikan kualitas dalam melakukan instruksi 100
atasan
3 Banyak ide, gagasan untuk merespon ide atasan 100

PERAN DALAM
3 KEPUASAN 4
Melakukan pertolongan melebihi permintaan 100
PELANGGAN pelanggan (internal maupun eksternal)

PENILAIAN ATASAN LANGSUNG Page 10 of 15

 PERAN DALAM
4 KELENGKAPAN UNIT 5
Inisiatif, peduli melengkapi alat atau bahan di unit 100
KERJA kerja
PERAN DALAM Memahami dengan baik indikator mutu unit kerja,
5 INDIKATOR MUTU 6
melaksanakan peran sebaik-baiknya untuk 100
UNIT KERJA mencapai indikator mutu unit kerja
7 Melakukan teknik komunikasi efektif dengan benar 100

8 Melakukan 5 moment cuci tangan sesuai SPO 100

KESELAMATAN 9 Melakukan identifikasi pasien dengan benar 100
6
PASIEN Berespon secara profesional terhadap pasien resiko
10 100
jatuh
11
Melakukan tindakan pemberian obat dengan tepat 100
untuk menghindari kesalahan dalam pengobatan
SUB TOTAL 1100
NILAI SOFT COMPETENCY PERAN 100
SOFT KOMPETENSI FUNGSI
1 Aktif mengembangkan diri dalam ilmu dan 100
pelayanan keperawatan
2 Bekerja penuh konsentrasi 100

Memanfaatkan seluruh waktu dengan baik untuk 100

MANAJEMEN 3
melakukan pengkajian/ observasi terhadap pasien
1 PENGEMBANGAN
DIRI PERAWAT 4 Bekerja dengan cepat dan tepat 100
5 Tidak melakukan kesalahan yang sama 100

6
Tidak menunda tugas kecuali untuk alasan yang 100
positif dan dapat dipertanggungjawabkan
7 Menuliskan semua aktifitas pelayanan sesuai 100
2 TANGGUNG GUGAT standart profesi dan rumah sakit
8 Menjaga hubungan baik dengan teman sejawat, 100
MENERAPKAN medis dan profesi lain
3
PRINSIP ETIK Menjaga dan mengembangkan hubungan baik
9 100
dengan pasien dan keluarga
10 Peka terhadap privacy pasien 100
MENGHORMATI HAK
4 Menerima dengan bijaksana apabila pasien
PAISEN 11 100
menolak terhadap tindakan yang akan dilakukan

PERAN DALAM 12 Antusias dalam memberikan pendidikan kesehatan, 100

PROMOSI mengembangkan terus pendidikan kesehatan
5 KESEHATAN kepada pasien secara efektif dan berkualitas
13 Melakukan serah terima pasien, membaca laporan 100
dengan teliti
6 PENGKAJIAN
14 Melakukan pemeriksaan fisik dengan baik dan 100
benar
15 Mampu memprioritaskan perencanaan yang tepat 100
dalam asuhan keperawatan
7 PERENCANAAN Selalu Merencanakan dan menulis asuhan
16 keperawatan, berkonsultasi kepada perawat senior 100
dan ketua tim/perawat primer tentang rencana
asuhan
17 Peka terhadap kondisi pasien saat melakukan 100
tindakan

Hati-hati, menjaga integritas integumen dan mukosa

18 100
8 PELAKSANAAN pasien saat melakukan tindakan invasif, misal
memasang infus, kateter, NGT dsb
Peka terhadap kondisi psikologis pasien saat
19
tindakan dan memberikan dukungan yang tepat 100
kepada pasien dan keluarga
9 EVALUASI 20 Tekun memanfaatkan waktu untuk melakukan 100
observasi kondisi dan perkembangan pasien
SUB TOTAL 2000
NILAI SOFT COMPETENCY FUNGSI 100
PENILAIAN ATASAN LANGSUNG Page 11 of 15
 HARD KOMPETENSI
PENULISAN 1 Informasi klinis lengkap 100
LAPORAN SHIFT DAN
1
PROSES SERAH 2 100
TERIMA Memperhatikan kegawatan dan kronologis kejadian
2 PENGKAJIAN PASIEN 3 Melakukan wawancara atau anamnesa dan 100
prosedur pengkajian lainnya secara lengkap
MENGAMBIL Ketepatan menyimpulkan masalah kolaboratif dan
3 4 100
KESIMPULAN keperawatan
5 Menyimpulkan tanda kegawatan dengan tepat 100

MENGERJAKAN Membaca advis dengan tepat, menulis dan

4 6
menghentikan program pengobatan sesuai advis 100
PESAN DOKTER
dengan tepat
Ketepatan menulis rencana asuhan keperawatan
5 DOKUMENTASI 7 dalam NCP; diagnosa, tujuan, kreteria hasil, pesan 100
perawat dan administrasi lainnya
6 KOLABORASI 8 Ketepatan melaporkan kondisi klinis pasien kepada 100
dokter
MENURUNKAN Kata-kata jelas dalam rangka menenangkan
7 9 100
KECEMASAN pasien/keluarga sampai menjadi tenang
PENDIDIKAN Bahasa jelas, runtut, keluarga mudah memahami
8 10 100
KESEHATAN dan dimengerti
SUB TOTAL 1000
NILAI HARD COMPETENCY 100
TOTAL NILAI 100

Mengetahui, Surabaya, 2016

Kepala Urusan Pelayanan Keperawatan Penilai,

Ns. Hj. Nani Purwati, S. Kep

Komisaris Polisi NRP 72100627

Catatan:
NILAI AKHIR = (DIRI SENDIRI X 0.5) +(REKAN KERJA X 0.5) + (REKAN KERJA X 0.5) + (ATASAN LANGSUNG X 1)/2.5

PENILAIAN ATASAN LANGSUNG Page 12 of 15

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA TK. II H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

FORMULIR REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA TENAGA KEPERAWATAN

NAMA YANG DINILAI :

PERIODE PENILAIAN :

NO KOMPONEN PENILAI BOBOT TOTAL NILAI NILAI AKHIR

1 PENILAIAN DIRI SENDIRI 0.5 101 50.5
2 PENILAIAN REKAN KERJA 1 0.5 100 50
3 PENILAIAN REKAN KERJA 2 0.5 100 50
4 PENILAIAN ATASAN LANGSUNG 1 100 100
JUMLAH 2.5 250.5
NILAI AKHIR 100.2

Mengetahui, Surabaya, 2016

Kepala Urusan Pelayanan Keperawatan Yang dinilai,

Ns. Hj. Nani Purwati, S. Kep

Komisaris Polisi NRP 72100627
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA TK. II H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

DAFTAR TMT KONTRAK KERJA TKK

TAHUN 2016

NO NAMA RUANG TMT KONTRAK 2 BLN UJI JUMLAH

5 AYU INTERMEDIATE 1/5/2013 1/3/2016 Jan-16
3
32 FANNY PISESA EDELWEIS 2/3/2009 2/3/2016 Jan-16
ORANG
34 WIWIT PRIHARTINI EDELWEIS 2/3/2009 2/3/2016 Jan-16
4 MEI INTERMEDIATE 3/6/2015 1/4/2016 Feb-16
21 OVI OKTAVIANTI TERATAI 1/4/2015 1/4/2016 Feb-16
17 ANITA LESTARI TERATAI 2/4/2007 2/4/2016 Feb-16
7
37 GANDHI EDELWEIS 6/4/2015 6/4/2016 Feb-16
ORANG
3 PRITA INTERMEDIATE 1/4/2007 1/4/2016 Feb-16
9 UMI BERSALIN 1/4/2011 1/4/2016 Feb-16
12 TEMTI BERSALIN 1/4/2007 1/4/2016 Feb-16
1 SINGGIH, S. Kep. Ns INTERMEDIATE 1/7/2012 1/5/2016 Mar-16
2 SITI CHUSIATI, S. Kep. INTERMEDIATE 1/7/2012 1/5/2016 Mar-16 4
39 LITA ANAK 1/5/2005 1/5/2016 Mar-16 ORANG
28 MOHAMMAD SHOLEH FLAMBOYAN 18-5-2015 18-5-2016 Mar-16
15 DEWIK ERMI YANAH TERATAI 1/6/2005 1/6/2016 Apr-16
23 YOHAN IKA FS FLAMBOYAN 1/6/2008 1/6/2016 Apr-16
30 SULAMI EDELWEIS 1/6/2005 1/6/2016 Apr-16
31 RENI SISMAYANTI EDELWEIS 1/6/2006 1/6/2016 Apr-16
36 MADE BUKIAWAN EDELWEIS 1/6/2008 1/6/2016 Apr-16
40 PANDU ANAK 1/6/2005 1/6/2016 Apr-16
41 DWI ANAK 1/6/2005 1/6/2016 Apr-16
33 IKE NUR AINI EDELWEIS 1/7/2008 1/7/2016 May-16
38 CATUR ANAK 1/7/2006 1/7/2016 May-16
44 VISTA NEONATUS 1/6/2005 1/7/2016 May-16
7 MOCH SADLI INTERMEDIATE 1/10/2012 1/8/2016 Jun-16
14 ZUNAIDAH BERSALIN 6/10/2008 1/8/2016 Jun-16
25 ABDUL ROHMAN FLAMBOYAN 4/8/2014 4/8/2016 Jun-16
29 MUH YASIR HANHAP FLAMBOYAN 7/8/2015 7/8/2016 Jun-16
6 SUSANDI INTERMEDIATE 1/11/2014 1/9/2016 Jul-16
18 TITIK HERAWATI TERATAI 1/9/2007 1/9/2016 Jul-16
19 WENTIK SUSANTI TERATAI 1/9/2007 1/9/2016 Jul-16
45 IVO NEONATUS 18-09-2008 18-09-2016 Jul-16
16 RITA KURNIANINGRUM TERATAI 1/10/2005 1/10/2016 Aug-16
24 NURLAILA FLAMBOYAN 1/10/2013 1/10/2016 Aug-16
10 FANTI BERSALIN 1/1/2008 1/11/2016 Sep-16
11 NIA BERSALIN 1/1/2008 1/11/2016 Sep-16
13 FEBRI BERSALIN 1/1/2008 1/11/2016 Sep-16
20 PUTRI SARIDEWI TERATAI 3/11/2014 3/11/2016 Sep-16
8 AMBAR BERSALIN 2/2/2009 1/12/2016 Oct-16
35 KETTY MEYLANTIKASA EDELWEIS 2/1/2008 2/1/2016 Nov-16
42 RAHMA ANAK 2/1/2008 2/1/2016 Nov-16
26 JESIKA HELA FLAMBOYAN 2/2/2015 2/2/2016 Dec-16
43 SHEFI ANAK 2/2/2012 2/2/2016 Dec-16
27 DEWI TRIAGUS FLAMBOYAN 9/2/2015 9/2/2016 Dec-16
22 RURI PRATIWI FLAMBOYAN 1/2/2008 1/2/2016 Dec-15