PT.

ERDAS DWI KONSULTAN

Jl. Rongga III No.18 Kelurahan Korumba Kecamatan Mandonga
Website: http/www.erdasdk.com email: erdasdk@gmail.com

BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL

Pada hari Senin, tanggal 10 Januari 2022, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : INDRA PURNAMA IQBAH

Instansi : ERDAS DWI KONSULTAN
Jabatan : Ketua Tim Pengambil Contoh Uji

2. Nama : RAHMAN
Instansi : ERDAS DWI KONSULTAN
Jabatan : Anggota Tim Pengambil Contoh Uji

Telah melakukan pengambilan contoh uji di perusahaan : PT. OBSIDIAN STAINLESTEEL (OSS)

Titik pengambilan contoh uji serta perlakuan seperlunya telah dilakukan sebagaimana diuraikan dalam
tabel di bawah ini :

Lokasi
Identitas Contoh
Tanggal Pengambilan Perlakuan Parameter Uji
Uji
Contoh Uji
Outlet Sumber Pengukuran langsung di
10 Januari PT. Obsidian
Pendingin/air lapangan (SNI 06-6989.23- Temperature (suhu)
2022 STainlesteel
bahang 2005)
Pengukuran langsung di
10 Januari PT. Obsidian
IPAL Domestik lapangan (SNI 06-6989.11- pH
2022 STainlesteel
2004)
Pengukuran langsung di
10 Januari PT Obsidian
Outfall Air Bahang lapangan (SNI 06- Klorin Bebas
2022 Stainlesteel
4824.1998)

Dokumen perencanaan pengambilan contoh uji dan rekaman data pengambilan contoh uji merupakan
bagian tidak terpisahkan dari berita acara pengambilan contoh uji ini.

Demikian berita acara pengambilan contoh uji ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Di buat oleh : Di ketahui oleh :
Ketua Tim Pengambil Contoh Uji, Perwakilan Perusahaan,

( INDRA PURNAMA IQBAH ) ( INDRAYANTO )

Halaman 1 dari 1